无特定的人群

无传染性

决定于胆管之梗阻程度和有无感染,多数患者过去曾有一次或多次急,慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史,然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸,表示结石已进入胆总管,或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞.
胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的,完全性阻塞毕竟属少见,故约20%患者可以不感右上腹绞痛,40%的患者虽有绞痛但无黄疸,其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1~2天开始有黄疸,且持续数天后即可逐渐消退,如胆总管内结石不能排出至十二指肠,则腹痛势必再发,并可再度出现黄疸,且复发的次数往往愈趋频繁,程度亦多愈加严重;但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发,至下次发作时胆总管内之结石已大至l~2cm直径以上,或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者,少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞,黄疸持续不见消退,颜色甚深呈黄绿色,皮肤瘙痒显著,粪便呈陶土色,且有明显消瘦现象,与胰头癌很难鉴别,此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部;或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内,少数情况术中胆总管内见不到结石,其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出,然而,在结石移动的过程中,患者多有反复的胆绞痛发作史,发作时除阻塞外常并有胆道感染症状,胆囊不肿大,一般仍可与胰头部癌区别.
患者发作时多无腹肌强直,但上腹部或右上腹可有轻度触痛,肝脏肿大,质地坚实,稍有触痛,但一般胆囊则多不可扪及,脾脏有时也可肿大,多数患者黄疸明显,病容憔悴,神情抑郁,时有消瘦现象,有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等.

1.b超检查
b超检查是目前诊断胆总管结石的首选方法,胆总管结石的典型声像图表现为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团.超声对胆总管扩张具有强力的诊断价值,而胆总管扩张可做为胆总管结石的间接征象.
2.ct检查
ct具有较强的密度分辨能力,因而在诊断胆总管结石时具有重要的诊断价值.但是ct对于胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石无法发现,对胆管肿瘤无法区分,故其具有一定的局限性.
3.ercp检查
ercp既可用于胆总管结石的诊断,结石检出率高,又可用于其治疗,故使用率较高.现已普遍将ercp作为诊断胰胆管疾病的金标准.
4.mrcp检查
mrcp是非创伤的检查方法,能清晰的显示三级胆管.mrcp诊断胆总管结石的准确性高.
5超声内镜
超声内镜(uus)是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术,既可直接观察豁膜表面又可进行超声检查,结石检出率高,优于b超检查和一般ct检查.
6.经皮肝穿刺胆管造影
经皮肝穿刺胆管造影(ptc)是在b超或者x线引导,穿刺人肝内胆管后注射造影剂显像的技术.其诊断效果良好,但是有创性的操作容易引起胆汁漏甚至出血等严重并发症,故常在行ptc的同时配合经皮肝穿刺置管引流(ptcd)能有效的减少并发症.

诊断标准
胆总管结石急性梗阻,炎症发作期,根据病史和典型表现,一般的临床诊断并不困难,但由于胆总管结石的病因,病理和治疗与整个胆道系统密不可分,因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外,还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况,是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布,有无肝胆管的狭窄,扩张和解剖变异,并发肝脓肿,肝硬化,肝组织萎缩等改变,以便选择合理的治疗方法,争取最佳效果,为此必须依靠现代影像学诊断.
鉴别诊断
下列疾患,凡可出现右上腹疼痛和黄疸者,鉴别诊断时均应加以考虑:
①先天性疾患:如胆总管囊肿,溶血性黄疸.
②炎性疾患:如传染性肝炎,慢性胰腺炎,急性胆囊炎.
③外伤性病变:如手术后胆总管的狭窄.
④寄生虫病:如胆道蛔虫病,中华分支睾吸虫病.
⑤癌肿:如肝癌,胰头癌,胃癌等.
上述疾患,以传染性肝炎,胆道蛔虫病,胰头癌等比较常见,其鉴别要点略述如下.
1.传染性肝炎 患者有传染的接触史,在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力,食欲不振等,其腹痛为肝区的钝痛,多不放散,黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应,本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加,肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出.
2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻,多在30岁以下,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感,发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫,黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热,腹肌强直和腹壁压痛也多不显著.
3.胰头癌 患者年龄一般较大,多在50岁以上,发病隐晦,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史),黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现,其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性,因阻塞往往是完全性,腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉,即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现,范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象.
总之,对一个黄疸患者,应首先确定黄疸的类型性质,然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因,一般而论,在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难,如已确定为阻塞性黄疸,则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫,有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄,有时可为胆胰管括约肌之痉挛,或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌,有时可为慢性胰腺炎或因胃癌,肝癌之转移性淋巴结压迫所致,此类不同病变均可引起阻塞性黄疸,通常均有手术指征,确实的病因往往在剖腹探查时即可明确,术前鉴别并不太重要.
需要特别指出,胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害,而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞,因此范登白试验二者均可呈双相反应,其他肝功能试验也都表现有一定损害,致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难,上述两种不同原因的黄疸,因治疗原则根本不同,前者需要严格的内科治疗,后者必须及时手术,其鉴别诊断尤为重要,临床上必须根据各方面资料全盘考虑,反复推敲,才能得出正确的结论.

胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊.急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多.但若梗阻和炎症严重,保守治疗常难以奏效.因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性.
一般情况下,应尽量避免急诊手术.采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜.经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗,ptcd或经内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压,多能奏效.经非手术保守治疗12~24h,不见好转或继续加重,如持续典型的charcot’s三联征或出现休克,神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者,应及时行胆道探查减压.胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆流通畅,防止感染.
1.经内镜oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜oddi括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,est)或经内镜乳头切开术(endoscopicpapillectomy,ept)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石.特别是继发性结石,多因结石小、数量少,容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部.直径1cm以内的结石可经ept或est取出.此法创伤小,见效快,更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人.经纤维内镜用胆道子母镜取石,需先行est,然后放入子母镜,用取石网篮取石.若结石较大,应先行碎石才能取出.此法可以取出较高位的胆管结石,但操作比较复杂.
2.开腹胆总管探查取石仍然是治疗胆总管结石的主要手段.采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管.开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器.对于择期手术,有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中b超检查,进一步明确结石和胆道系统的病理状况.尤其原发性胆总管结石,多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变,需要在术中同时解决.切开胆总管取出结石后,最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石.直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石.然后用f10~12号导尿管,若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水试验无误,表明乳头无明显狭窄.如果f10导尿管不能进入十二指肠,可用直径2~3mm的bakes胆道扩张器试探.正常oddi乳头可通过直径 3~4mm以上的扩张器,使用金属胆道扩张器应从直径2~3mm的小号开始,能顺利通过后逐渐增大一号的扩张器.随胆总管的弯度轻柔缓慢放入,不可猛力强行插入,以免穿破胆总管下端形成假道,发生严重后果.胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查.有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部,不阻碍胆道探子和导尿管通过,此时手感更为准确.还应再次强调,无论采用导尿管、bakes扩张器,或手指伸入探查,都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄,特别是肝内胆管的状况.而术中胆道镜观察和取石,可以弥补这一不足,有效减少或避免残留结石.胆总管切开探查后,是否放置胆管引流意见不一致.认为不放置胆管引流,仅适于单纯性胆总管内结石(主要是继发结石),胆管系统基本正常.确切证明无残留结石、无胆管狭窄(特别是无胆总管下段或乳头狭窄)、无明显胆管炎等少数情况,可以缩短住院时间,避免胆管引流的相关并发症.严格掌握适应证的情况下以即期缝合胆总管.在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线,准确精细严密缝合胆总管切口,预防胆汁溢出.但应放置肝下腹腔引流,以便了解和引出可能发生的胆汁溢 .
胆总管探查取石放置“t”形管引流,是多年来传统的方法.可以有效防止胆汁外渗,避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染,安全可靠,并可在术后通过“t”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题.特别是我国原发性胆管结石发病率高,并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多,很难保证胆总管探查术中都能完善处理.因此大多数情况下仍应放置“t”形管引流为妥.“t”形管材料应选择乳胶管,容易引起组织反应,一般在2~3周可因周围粘连形成窦道.用硅胶管或聚乙烯材料的t形管,组织反应轻,不易形成窦道,拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多,不宜采用.“t”形管的粗细,应与胆总管内腔相适应.经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径,以免缝合胆管时有张力.因为张力过大、过紧,有导致胆管壁血供不足或裂开、胆汁溢出和日后发生胆管狭窄.若有一定程度胆总管扩张者,最好选用22~24f的“t”管,以便术后用纤维胆道镜经窦道取石.缝合胆总管切口,以2-0或3-0号的可吸收线为好.因为丝线等不吸收线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心.胆总管缝合完成后,可经t管长臂,轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严密,若有漏水应加针严密缝合,以免术后发生胆汁渗漏.关腹前将“t”管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外,以免影响腹壁切口一期愈合.
3.腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石,并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者.因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管.切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石,难度较大,需要有熟练的腹腔镜手术基础.取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“t”形管引流.
4.胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者,常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能.术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者,应同时行胆肠内引流术,建立通畅的胆肠通道.
(1)胆总管十二指肠吻合术:手术比较简单、方便、易行,早期效果较好,过去常被采用.但因这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎,反复炎症容易导致吻合口狭窄,复发结石,远期效果欠佳.特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者,往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿.因此,胆总管十二指肠吻合术今已少用.多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者.吻合口径应在2~3cm以上,防止日后回缩狭窄.
(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术:将一段长20~30cm带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合,形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道.虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50~60cm,仍难以有效防止胆道反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素.手术过程也比较复杂,远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术.
(3)胆总管空肠roux-en-y吻合术:利用空肠与胆总管吻合,容易实现3~5cm以上的宽大吻合口,有利于防止吻合口狭窄.空肠的游离度大、操作方便、灵活,尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者,可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管,解除狭窄,取出肝内结石,建立宽畅的大口吻合.适应范围广、引流效果好.辅以各种形式的防反流措施,防止胆道反流和反流性胆管炎,是最常用的胆肠内引流术式.
(4)oddi括约肌切开成形术:早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄病人,切开十二指肠行oddi括约肌切开、成形.实际上如同低位胆总管十二指肠吻合,而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄,远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术.特别是近年来est成功用于临床和逐渐普及,不开腹、创伤小、受欢迎.适于oddi括约肌切开的病例,均可采用est代替,并能获得同样效果,因此开腹oddi括约肌切开成形术已极少采用.
(5)新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术:借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜,先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连,确认胆囊外部正常后,在肋缘下行2cm小切口入腹,牵引胆囊,在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜,用负压吸引器吸净胆囊内胆汁,同时放入生理盐水冲冼胆囊腔,使视野清晰,在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石.最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留,并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿.确定胆囊内无结石后,用可吸收线细心将胆囊分两层缝合,最后再逐层缝合手术切口.
(6)中西医结合非手术治疗:一般性胆管炎发作在有力的抗炎、保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗,有一定效果.中西医结合排石法,对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、oddi括约肌功能正常者,曾有排石成功的报道.但较大的结石,不能排出,多发结石难以排净,并易再发.特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下,经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者,仍应及时进行胆总管手术探查引流,以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果.

一般在手术后24小时,肛门排了气,患者没有恶心呕吐,也不感到腹胀,才可以开始吃东西.并依肠蠕动情况渐进式饮食.

1、保持胆囊的收缩功能,防止胆汁长期郁滞.对长期禁食使用静脉内营养的病人,如胆囊收缩素等.
2、积极治疗能引起胆囊结石的一些原发病,如溶血性贫血和肝硬变,因为这些病易诱发胆囊胆色素类结石.