无特殊人群

无传染性

胆囊结石的临床表现胆绞痛或上腹痛:胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致.如果胆囊有急性炎症并存时,则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现.在典型病例,患者常有反复发作的上腹部疼痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛可因进食而加重;部分病例疼痛可于夜间发作.绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者).

位于胆总管下端的结石如受胃肠道气体的干扰时,常难于显示,因此,b超对胆总管下端结石的诊断正确率较低,同时还可出现假阳性或假阴性.由于胆囊结石结构、成分和位置不同,可出现一些不典型表现.如胆囊内充满结石,由于缺乏胆汁衬托,其声像图可不明显而只见声影,疏松的结石可不出现典型的声影、胆囊萎缩合并结石可造成实质性回声而后方声影不清晰等.一般认为,b超诊断胆囊结石的正确率可达95%~97%,诊断胆总管结石的正确率为53%~84%,肝内胆管结石的正确率为80%~90%.特别是对于可透x线结石及在胆囊造影不显影时,b超可作出正确的诊断.

胆石西医治疗方法
一、药物治疗
1、溶石药物治疗 常用溶石药物有:
1.鹅去氧胆酸 (cdca) 对非肥胖患者12~15mg/(kg?d),如肥胖患者,因胆道内胆固醇含量增加,则为18~20mg/(kg?d),如有腹泻等副作用,则剂量为每天 500mg,另可有血清转氨酶升高,故目前已很少应用,如应用则须每日随访转氨酶,至少三个月.
2.熊去氧胆酸(udca) 剂量为8~10mg/(kg?d),如病人显著肥胖则剂量需加大.大约20%~30%x线显影结石可完全溶解,比鹅去氧胆酸溶解作用更快,无副作用.
3.联合治疗 cdca6~8mg/(kg?d),udca5mg/(kg?d).口服胆酸治疗结石的成功率大约为40%.对阳性结石,胆囊造影不显影,合并肠炎、肝病或糖尿病的患者不宜应用. 下列情况不宜作溶石治疗:
①胆色素或钙盐性结石;
②结石>1.5cm;
③多发性结石;
④口服胆囊造影不显影;
⑤妊娠妇女;
⑥同时伴肝病;
⑦症状严重;
⑧治疗9个月后无反应;
⑨病人依从性差.
2、增进胆汁排泌 硫酸镁有松弛奥狄括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出,可于餐后口服50%硫酸镁溶液10~15ml,每日3次.胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的肝胆汁,有利于冲洗胆道.去氢胆酸的剂量为0.25g,胆酸钠为0.2g,每日3次,餐后服用.后2种药物在胆道梗阻时不宜采用,以免增加胆道压力.增进胆汁分泌的疗法用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发.
3、消除胆绞痛 轻度绞痛可予静卧,灌肠排气等处理.严重病例除予禁食、胃肠减压(有腹胀时)、静脉补液等一般治疗外,也可用解痉剂如硝酸甘油脂0.6mg,每3~4小时含于舌下,或阿托品0.5mg,每3~4小时肌肉注射,并用非那根25mg肌肉注射可加强镇痛作用.镇痛药如度冷丁50~100mg或美散痛5~10mg 肌肉注射,效果甚好.上述镇痛药与解痉剂合用,可以加强止痛疗效.吗啡虽为镇痛良药,但可促使奥狄括约肌痉挛,因而有增高胆管内压力的作用,应与解痉剂合用.晚近研究认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关,故静脉予消炎痛有良好止痛效果.
二、手术治疗
近年由于抗生素的广泛应用,采取早期诊断与及时手术的方针,手术前后适当的处理,以及手术与麻醉技术的改进,手术死亡率已显著降低.但在年迈、心肌梗塞、心力衰竭、肝肾功能不良等病例,手术死亡率仍较高,应慎重考虑. 主要的手术适应证包括:①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者;②长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效者;③x线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者;④伴有下列严重胆囊病变者:较大胆囊结石、症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿造成积水积脓、急性化脓性及坏疽性胆囊炎、或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等.胆囊结石一经确诊,应尽早作胆囊切除术.急性阻塞性化脓性胆管炎大都伴有中毒性休克,病情凶险,如不及时抢救,常可于1~2天内危及生命.鉴于阻塞因素在本病的发病过程中占首要地位,近来采用急诊手术,切开胆总管,进行有效的引流和彻底清除阻塞因素,疗效迅速,患者数小时内即脱离休克状态,数天内基本上康复.局限性肝内胆管结石伴有肝内胆管狭窄者,可考虑作肝脏部分切除术.对无并发症的胆石症病人.可用腹腔镜下胆囊切除术.
三、其它特殊疗法
1、饮食控制 脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而增强胆囊的收缩,如奥狄括约肌不能及时弛缓使胆汁流出,每可致不适感觉.在急性发作期,应禁食脂肪类食物,采用高碳水化合物流质饮食.富含胆固醇的食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在胆石病的发作或静止期,均少食为宜.无胆总管梗阻或在胆石静止期,植物油脂有利胆作用,可不必限制.
2、体外冲击波碎石 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石(extracerporeal shock wave lithotripsy,eswl).一般用于胆囊内结石小于20mm,数目不超过2~3个,且胆囊功能良好者.胆石经击碎后可自行排出.同时配合口服熊去氧胆酸,效果更好. 一般在碎石术前几周开始服用胆酸,并在碎石片完全消失后持续服用3个月.
3、其他对症治疗 控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦,或舌下注射去氢麦角胺1mg.近来应用能与胆酸结合的阳离子交换树脂胆酪胺(又名消胆胺,cholestyramine),以减少胆盐在胃肠道的再吸收,而降低胆盐的血浓度,对梗阻性黄疸引起的皮肤瘙痒症,有肯定的疗效.但如梗阻是完全性的,因无胆盐进入肠内,胆酪胺就无治疗效果.初用剂量为6.6~10g/d,维持量3g/d.长期服用可使肠内结合胆盐减少,引起脂肪吸收不良,用药时需注意补充维生素a、d、k等脂溶性维生素及钙盐.晚近报道利福平口服也有止痒效果,但经验尚不多.

积极治疗肝外胆管结石的同时,预防肝内胆管结石的发生、明确诊断后应尽早手术探查胆总管,取净结石,通畅胆汁引流,同时早期应用敏感抗生素,积极有效地控制胆道感染.胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节.

胆囊结石的一级预防主要有以下2方面:
1、由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关,因此,控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段.在日常生活中,合理调整膳食结构,少食含胆固醇较多的脂肪类食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鲜水果,妊娠期妇女尤其要引起足够的重视.另外,平时要进行适当的体育锻炼,以防止脂肪在体内过度积存.
2、每年应定期体检,包括肝胆b超检查,便于早期发现、早期治疗.
肝内胆管结石主要是针对继发性肝内胆管结石而言,肝外胆管结石及胆道蛔虫病是引起肝内胆管结石的主要原因.因此,肝内胆管结石的一级预防主要有以下两方面:
防治胆道蛔虫症.胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因,对其的防治不容忽视.