1、胸内甲状腺肿 除少数先天性迷走甲状腺外,一般是指后天性胸骨后甲状腺肿,是由颈部甲状腺肿向下延伸至前上纵隔所致,胸内甲状腺肿的特点是:①病人年龄常为中年女性居多;②颈部可扪及肿大的甲状腺,随吞咽而活动,但由于其下极进入胸内,常不能被扪及;③除个别伴甲亢症状外,多无临床症状,若胸内甲状腺肿明显增大,则可出现程度不等的胸骨后不适,呼吸困难,呼气时喘鸣等,若一侧明显肿大,则可造成气管向对侧移位表现;④x线表现为卵圆形或梭形块影,一般较致密而均匀,边界清晰,偶可见钙化影,块影常位于前上纵隔部位,较一般的胸腺瘤位置略高;⑤核素131i扫描可清晰显示其胸内之位置;⑥颈胸部ct片示颈部甲状腺阴影与胸内肿块阴影相连成一体,无中断现象.
2、纵隔霍奇金淋巴瘤 发生在纵隔的霍奇金淋巴瘤几乎均为结节硬化型,过去称之为“肉芽肿性胸腺瘤”,目前,多数学者认为是发生在胸腺的霍奇金病,大约90%病例存在有前纵隔淋巴结受累,胸部x线片显示“前上纵隔块影”以及“上纵隔阴影明显增宽”,纵隔霍奇金淋巴瘤的特点是:①发病年龄虽有2个高峰现象即10~20岁与 50~70岁,但在我国,日本等地区以中年以上妇女多见,②虽有近50%的病人仅有纵隔占位的症状与表现,但较多数病人常常伴有全身淋巴结肿大,以颈部,腋下,腹股沟等处多见,有文献报道,约70%病人有颈部淋巴结被侵犯的表现,③25%的病人常伴有临床症状,如发热,盗汗,体重下降,皮肤疼痛,④17%~20%病人在饮酒后20min,出现病变局部疼痛(又称“酒精瘙痒”),其症状可早于其他症状及x线表现,⑤早期常可伴有轻度或中度贫血,少数病人可有轻度中性粒细胞增加,⑥ct及x线检查常显示肿块边缘不规则,密度不均,70%病人在ct检查中可发现气管旁,肺门,隆突下等区域淋巴结被侵犯的表现,⑦经皮颈部,腋下淋巴结活检是其确诊的常用方法,必要时可行经颈部切口前纵隔切开活检,⑧一旦确诊,放疗加化疗对该病的疗效十分乐观.
3、畸胎瘤 除发生在性腺外,纵隔也是其好发部位,绝大多数位于前纵隔,尤其是前下纵隔,位于后纵隔者仅为3%~8%,x线检查多为胸骨后方单发的块状阴影,畸胎瘤的特点是:①常见于青壮年,②良性畸胎瘤一般无明显症状,常在胸部x线检查时被发现,恶性者则可出现胸痛,刺激性咳嗽,呼吸困难等不适;③若肿瘤破裂穿入气管或支气管,则可咳出囊内容物(豆渣样皮脂,毛发,牙齿等),若穿破纵隔胸膜则出现胸腔积液,若穿破心包则可造成心脏压塞,④若肿瘤巨大并突入一侧胸腔,则会造成肺不张,上腔静脉综合征等,⑤x线检查表现为块影密度均匀不一,含脂肪组织部位密度明显降低,部分囊壁可出现钙化,甚至可出现骨或牙齿之阴影,⑥ 良性者肿瘤标志物检测为阴性,恶性者则可出现不同的阳性表现,如afp,ldh,cah-s等,若含神经成分,则s-100蛋白阳性,若含平滑肌肉瘤成分则肌球蛋白阳性,若含鳞,腺癌成分,则角蛋白染色阳性.
4、胸腺组织增生 可以认为是胸腺的瘤样改变,较为少见,主要发生在青少年,甚至婴幼儿,其特点是:①胸腺增生随着其增生性改变形态与位置都可发生显著改变,一般常可突至一侧胸腔或下纵隔,而误认为纵隔畸胎瘤,若向两侧胸腔突入则常被误诊为纵隔淋巴结核,②增生的胸腺压迫气管,支气管可引起肺不张,肺炎等,引发发热,贫血等,常可被误诊为恶性淋巴瘤,③当临床诊断怀疑为胸腺增生时,可行“激素试验”(口服泼尼松,每天1.5mg/kg,连续1~2周),大多数病例给药1周后,增生的胸腺开始缩小,复查胸片,阴影明显缩小则可诊断为胸腺增生,从而避免不必要的手术探查,初向阳(1992)报道有4例小儿胸腺增生,其中3例术前误诊为纵隔肿瘤或纵隔淋巴结核而行手术治疗.
常见的需要与胸腺瘤鉴别的病变包括畸胎瘤和升主动脉瘤,畸胎瘤常发生在中青年,可无症状,或有反复发作的肺部感染,有时有咳出毛发或油脂样物的病史,x线检查肿块内可有牙齿或骨骼钙化影,囊性畸胎瘤经超声波检查予以确定,将升主动脉瘤误诊断为胸腺瘤常有发生,在胸部侧位相升主动脉瘤呈梭形成圆形阴影,沿自左心室,胸透可见肿块呈膨胀性搏动,听诊可闻及杂音,二维超声检查可发现升主动脉扩张,彩色多普照勒检查可见湍流频谱,胸部ct像可显示升主动脉局限性瘤样扩张,诊断有困难时可行升主动脉造影.
