脊柱侧凸的治疗可分为两大类,即非手术治疗和手术治疗.早期病例多采用非手术治疗,包括:体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等.而侧弯在青春期发展较快,cobb角在40°以上的特发性侧凸,或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸,均应给以早期手术治疗.现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下:
一、非手术治疗
(一)矫正体操疗法
矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议.但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果,治疗组侧凸消退率为29.6%,比没有治疗,单纯观察组的消退率明显高.矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉.通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌,调整两侧的肌力平衡.牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织,以达到矫形目的.矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果,特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者,体操疗法可达到良好的治疗效果.而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形,需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用.因此,体操疗法仍为一种必要的辅助疗法,可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变.下面介绍作者编制的一套矫形体操.按患者不同情况可选择其中几节重点练习.全套体操共九节:
1.前、后爬行 患者肘膝卧位,用肘膝向前及向后爬行(图1).
图1 前、后爬行
2.左、右偏坐 患者跪位,双手上举,先臀部向右侧偏坐(a),然后再向左侧偏坐(b、c),反复交替练习(图2).
图2 左、右偏坐
3.头顶触壁 患者俯卧,鼻朝地,双肩外展,双肘屈曲,双手向前,使头尽力前伸,用头顶触墙壁,然后头缩回,再以头顶触壁,反复练习(图3).
图3 头顶触壁
4.双臂平伸 患者俯卧,双手枕于额前,双手臂渐渐抬起离开地面,向前伸直,然后双手再回额前,如此反复练习(图4).
图4 双臂平伸
5.仰卧起坐 患者仰卧,双臂上伸平放垫上,然后仰卧起坐,躯体屈曲,双臂前伸,双手触及趾尖,然后再慢慢双臂上举回至仰卧位(图5).
图5 仰卧起坐
6.下肢后伸 患者俯卧,双肩外展,双肘半屈曲,双手掌平放垫上,双下肢后伸,从垫上抬起,左、右腿上、下交叉呈剪式运动(图6).
图6 下肢后伸
7.双腿上举 患者仰卧,双手枕于头下,双下肢半屈曲,双足平放垫上,然后双下肢上举,两腿前后交替作剪式运动(图7).
图7 双腿上举
8.深吸慢呼 患者仰卧,双上肢平放身体两侧,手掌向上,双下肢半屈曲,双足掌平放垫上,用鼻孔深吸气,使胸廓扩展,然后作轻呼呼声,将气慢慢由口吐出(图8).
图8 深吸慢呼
9.挺拔站立 患者双足平行靠墙站立,使双肩及髋部紧贴墙壁,使头颈及脊柱尽力向上挺拔(图9).
图9 挺拔站立
(二)电刺激疗法
支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法.但由于支具限制患者的日常活动,外形臃肿,在炎热地区,患者无法耐受透气不佳的支具,常使患儿或家长中途放弃治疗,而愿意接受电刺激治疗.目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器.两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置,两通道交替输出的矩形电刺激波,使两组椎旁肌轮替收缩与舒张,而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力,以期达到防止侧凸加重的目的.较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸.具体治疗方法:
1.定位 治疗前摄站立前后位脊柱x线像,根据x线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨,此肋骨与患者腋后线,腋中线相交点a、b为参考中心,在参考中心上、下各5~6cm处的腋后线及腋中线上作标志点,为放电极板位置,同一组电极极板的距离不要小于10cm.
2.有效强度的确定 电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的.一般电刺激强度通过以下方法来估计:①电刺激肌肉收缩时,肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直.②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动.③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小.如未达到以上要求,应向前或向后调整电极板位置,或略增大同一组两电极板间距,找到最佳刺激点,并使电流强度逐渐增大到60~70ma.
3.治疗处方 第一周:第一天刺激为半小时,每日两次,第二天刺激1小时,每日两次,第三天刺激3小时,每日1次,以后每日一次,每次递增1小时,至第七天刺激7小时.电流量由第一天30ma到第七日的70ma.经一周白天治疗使患儿逐渐适应,并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板,以后改为晚上治疗.小儿入睡后开动仪器,使电流强度由30ma开始,几分钟后逐渐调到60~70ma,以免刺激太强,将患儿弄醒.
在开始治疗阶段,注意发生皮疹.要经常核对刺激点,防止刺激强度及刺激时间不足.电刺激疗法需持之以恒.为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用.
(三)支具疗法
在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置.winter等曾对95例cobb角在30~39°的特发性脊柱侧凸用milwaukee支具治疗,骨生长成熟后停止使用,其后经过二年半的随诊,84%的侧凸无变化或有减轻.作者对215例平均cobb角28度的特发性侧凸患者,颈胸段及胸段侧凸采用milwaukee支具,胸腰段及腰段侧凸采用boston支具治疗.经平均26个月随诊,侧凸无变化或减轻的有效率为82%.支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸,对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效.常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类:即ctlso及tlso.
1.ctlso 固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎.milwaukee支具是其代表,包绕骨盆的部分由塑料制成,外面附有三个立柱,一前二后.三根柱在颈部与颈圈相连,圈的后方为枕托,前方紧贴喉前托位下颌.ctlso适用于顶椎在t8以上的侧凸.根据需要在立柱上补加压力垫或吊带,主垫应安放在侧凸顶椎的水平.压垫位置应尽量偏向外侧,以增加水平分力.
2.tlso 固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎.其中boston支具是它的代表.tlso适用于侧凸顶椎在t8以下的患者.支具由塑料制成,上端至腋下,下端包绕骨盆,该类支具可被衣服遮盖,不影响美观,患者容易接受.但这种支具必须用石膏取样.甚至在牵引下或加压垫下,取样做成阴模,后制成阳模.再用塑料在阳模上作成支具,才有较好的矫形作用.
3.穿戴支具的时间 支具穿戴时间每日不少于23小时,1小时留作洗澡、体操等活动练习.支具治疗需持之以恒,若无禁忌,支具使用应至骨生长发育成熟.停用支具的指标:①4个月内身高未见增长.②risser征4~5级(髂嵴骨骺长全及融合).取下支具后4小时摄片,cobb角.达到上述指标,支具穿戴时间每日可为20小时.4个月后复查无变化,减为16小时.如再复查仍稳定改为12小时.再隔3个月,去除支具24小时后拍脊柱正位片,cobb角仍无变化,即停止使用.在此期间如有畸形加重,仍需恢复每日23小时着用支具.
(四)牵引疗法
牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重,或使侧凸得到一定程度的改善.牵引疗法,目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备,使手术达到最大限度地矫正.防止手术一次性地牵张,避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生.牵引的方法很多,如颈牵引,斜台颈牵引,颈—骨盆套牵引、头颅—骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等,现将后两种介绍如下:
1.头颅一骨盆环牵引 该装置首先由dewald和ray于1970年设计并应用临床.它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成.头环由特制螺钉固定在头颅,骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定.
(1)头颅环安装 患者头发剃光,仰卧、头由助手扶持并固定于床缘之外,皮肤常规消毒,局麻下操作.头环应套在头颅最大径线下方,位眉弓上和耳尖上各1cm.头环至头皮的距离为1~1.5cm,以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定.前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤,后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入,直至扭力为6kg左右(三个手指拧不动)为止,将颅钉拧入颅骨外板.
(2)骨盆环安装 全麻或局麻后,患者取侧卧位,手术侧在上.由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向,术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针,理想的穿出点应在髂后上棘中心.一侧穿针完毕,翻身操作对侧,斯氏针操作法困难,并发症多.目前大多采用螺钉固定法,即患者平卧骨科手术床,使骨盆悬空,由一助手把持骨盆环,由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处,由前向后每隔1.5~2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉,直到骨盆环牢固为止.
术后2~3天暂不牵引,待针眼疼痛消失后,安装支撑杆.术后三天应每天拧紧固定螺钉,并每天拧调节螺丝1~2圈,直至达到理想的矫正度.
2.脊柱侧凸反悬吊牵引 该装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成.患者侧卧在牵引带中,侧弯的凸侧向下,重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5~8cm,以患者的最大耐受度为限.若仅为术前准备,一般牵引时间两周左右.通过牵引,使凹侧软组织得到松解,使脊柱凹侧得到有效的伸展.该方法简单,方便,并发症少,力学合理,效果也较确切.患者可自由出入牵引装置,不需特殊护理.可在医院中牵引,也可在家中或临时病房中应用.
二、手术治疗
(一)手术适应证
1.病因 特发性侧凸、青春期发展较快,cobb角大于40°者应当手术治疗.先天性侧凸,特别是僵硬型,或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者,应当早期手术.因病程越长,发展愈严重矫正愈难.
2.年龄 一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行.对先天性侧凸,为防止侧凸加重的局部融合应早期手术.
3.侧凸程度 目前国内外一般规定在cobb角40°以上者行手术治疗.40°以下者行非手术治疗.
4.侧凸部位 旋转较重的胸椎侧凸,伴有明显胸廓畸形或驼背(hump角大)畸形者,比腰椎侧凸要提前手术,以防影响呼吸功能加重.
5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术,进行减压解除截瘫因素,矫正和防止畸形进一步加重.
6.对年龄较大的成年人侧凸,由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛,或脊椎不稳,亦可考虑固定融合术.
(二)常用的手术
1.harrington手术 harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形.其装置主要有两部分组成,一为棒,二为钩.放在侧弯凹侧用撑开棒,放在凸侧用加压棒.撑开棒的近段为棘齿状,以便放在钩子内只允许撑开,不允许反回.其尾端为方形,以防插入下钩后旋转.加压棒较细,富有弹性;全长有螺纹.撑开棒的上钩为圆孔,尾端钩为方孔.加压棒的rochester型,钩背面有槽,容易使加压棒及垫圈放入.撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间,下钩放在腰椎椎板上缘.加压棒上钩放在肋骨横突关节,下钩放在腰椎椎板下缘.harrington器械有较好的纵向支撑性能,对cobb角大于50°效果较小,即角度小,矫正力差,而过大的角度可用2根撑开棒,或与加压棒合并应用.
harrington手术操作方法目前已经国际标准化.患者全麻后俯卧hall-relton手术支架上.皮肤灭菌,覆盖无菌薄膜后,切皮前在皮下,肌肉注入1∶400,000肾上腺素溶液,以减少出血.在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口.骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织,直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节.用自动撑开器撑开两侧肌肉.在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节,将其切开,放置上钩.在下终椎的下一椎板上缘放置下钩.在上、下钩之上各放一间钩.将脊柱外固定撑开器放在上、下两间钩之间.旋转撑开器螺纽,从凹侧将侧弯撑开,选择长度合适的撑开棒,使其穿入上、下钩的孔.取掉外撑开器,用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1~2棘齿,使达到最大限度的矫正.然后作术中唤醒试验,或诱发电位监测.证明无过度矫正,再将拟融合节段棘突、椎板及小关节去皮质作植骨床.然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合.闭合伤口前,放置1~2根负压引流管,以减少血肿,防止感染.
若harrington撑开棒与加压棒合并应用时,应先放置加压棒.目前harrington撑开器械矫形,多与luque节段性椎板下钢丝固定联合应用,以减少单纯harrington手术后的脱钩、断棍等并发症.
2.luque手术 1976年由墨西哥luque首先报告.他将两根“l”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板.把一根金属棒的短臂插入侧弯,上终椎上一棘突中,另一“l”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中.如此使两棒呈一长方形,控制金属棒上、下滑动或旋转,切除需要固定节段的所有棘间韧带、黄韧带,打开椎板间孔.自每一椎板间孔穿入钢丝,通过椎板下,从相邻的椎板间孔穿出.把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上,使椎板和金属棒完全固定在一起.
luque手术步骤:体位、切口、显露同harrington手术,显露完毕后行:
1)椎板间开窗 咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带,先用咬骨钳咬开一小孔,伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开.然后用小斜面的kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙,轻轻下压硬膜外脂肪,上提咬除黄韧带.在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔,以便钢丝通过.
2)椎板下穿钢丝 把柔软,无弹力的0.8~1.0mm直径钢丝剪成长约50cm,折成双股,使顶端留有圆形小孔.将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形.把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔,通过硬膜外间隙,紧贴椎板下,由上一椎板间孔开窗穿出.用小钩钩住钢丝顶端小孔,使钢丝紧贴椎板下提出.将双股钢丝顶端剪掉,使成单股,左右两侧分开,以备固定“l”形棒.
3)固定“l”形棒 一般先在凹侧放置“l”形棒将一钢丝绕过金属棒,然后钢丝交叉拧紧.自上而下逐个结扎.在扭紧钢丝过程中,助手可轻力推压凸侧,以利矫形.再把另一“l”形棒放在凸侧,以同样方法,自上而下,逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝.使两根“l”形棒,利用侧凸的顶椎为支点,如同“夹板”将侧凸得到矫正.
植骨、融合等同harrington手术.luque手术固定牢靠,术后假关节发生率低,但每一钢丝通过硬膜外腔,增加了脊髓损伤的机会.
3.harri-luque棘突基底骨扣钢丝固定法 作者自1985年采用harrington与luque联合器械,但不是椎板下钢丝固定,而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔,分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出(骨扣预先制备好),用穿过来的钢丝将该侧harrington棒或luque棒固定.这样,使钢丝通过骨扣对棘突由wisconsin法原为横向拉力,变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力(图10),因而大大增强了钢丝的固定能力.
图10 棘突基底穿骨扣钢丝示意图
作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明,该方向对侧凸的矫正率及固定力,不弱于luque法.但减少了luque法椎板下穿钢丝的复杂性,避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会.
4.dwyer手术 1969年澳大利亚的dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法.该手术主要适用于l1以下的侧凸畸形,特别对椎板有严重缺如或畸形,不能置钩的病例更为适合.手术一般从凸侧作胸腹联合切口,切除第10肋进入胸腔,在腹膜外显露t11~l5脊椎前外侧.结扎各横行于椎体的血管.纵行切开前纵韧带及骨膜,并向两侧作骨膜剥离,显露出椎体.切除侧凸范围内的各椎间盘,每一椎体上钉入一带孔的螺钉,钢索从孔中通过,抽紧钢索,使椎体靠近.凸侧切除后的椎间隙消失,使脊柱变直.压扁螺丝使钢索不能回缩,使侧弯得到矫正.该方法矫形满意,但并发症多.
5.zielke手术 zielke装置实际是改良的dwyer器械,其途径也是前方入路.本方法最大优点是矫正度大,能够去旋转;固定节段少,对畸形节段只有加压,没有撑开作用,因而对神经牵拉损伤的机会少.
6.c.d手术 法国cotrel和dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械.主要适用于少年期特发性脊柱侧凸,是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一.但方法复杂,并发症较多.
