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脊柱侧弯

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲,形成一个带有弧度的脊柱畸形,通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少,同时还有肋骨左右高低不等平、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常,它是一种症状或x线体征,可由多种疾病引起.脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎,也可以单独发生于腰背部.侧弯的出现在脊柱一侧,呈"c"型;或在双侧出现,呈"s"型.

幼年及少年多发 女性多于男性

常见症状:剃刀背畸形、两肩及两侧髂前上棘不等高、胸廓不对称、肋骨和胸廓变形、神经根性疼痛
肩和骨盆的倾斜,长期不对称姿势,优势手、下肢不等长,肌肉凸侧组织紧张,凹侧组织薄弱、被牵拉.从脊柱侧弯症状表现来看,这种疾病的危害是很大的,脊柱侧弯如不能及时发现和治疗,则很大一部份病人的病情,将会发展加重,平均每月加重1~2度,特别在生长发育旺盛期,脊柱侧弯发展更快.脊柱侧弯的危害,如听任畸形发展,最终可形成严重脊柱侧弯.导致躯干严重畸形.两肩高低不平,背部隆起的“剃刀背”,一侧胸廓塌陷.一侧隆起,骨盆倾斜和陂行.

脊柱侧弯的病象(除侧弯外),要随引起的病因而定.如果是腰椎间盘脱出所致,可有腰痛,或伴有同侧坐骨神经痛等.特发性肯柱侧弯者,其发病机制尚不清楚,通常女患者比男患者多5~13倍,缺乏明显临床症状.脊柱侧弯者以x线检查可看得更清楚.

脊柱侧弯的诊断
早期诊断,以使早期治疗非常重要.因此需健全中、小学生的普查工作,作到预防为主.
(一)病史
详细询问与脊柱畸形有关的一切情况,如患者的健康状况、年龄及性成熟等.还需注意既往史、手术史和外伤史.脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况,妊娠头三月内有无服药史,怀孕分娩过程中有无并发症等.家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况.神经肌肉型的脊柱例凸中,家族史尤为重要.
(二)体检
注意三个重要方面:畸形、病因及并发症.
首先充分暴露,仅穿短裤及后面开口的宽松外衣,注意皮肤的色素病变,有无咖啡斑及皮下组织肿物,背部有无毛发及囊性物.注意乳房发育情况,胸廓是否对称,有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕.检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察.
然后病人面向检查者,向前弯曲观察背部是否对称:一侧隆起说明肋管及椎体旋转畸形.然后检查者从患者背面观察腰部是否对称,检查腰椎是否旋转畸形.同时注意两肩是否对称,还需测定两侧季肋角与胯骨问的距离,还可从颈7棘突放铅锤线,然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度. 然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围.检查各个关节的可曲性,如腕及拇指的接近,手指过伸,膝肘关节的反曲等.
最后应仔细进行神经系统检查,尤其是双下肢.怀疑有粘多糖病者应注意上腭.马凡氏综合征者应注意角膜.
病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度,感觉均需记录在案.
(三) x像检查
1. 直立位全脊柱正侧位像.照 x相时必须强调直立位,不能卧位.若患者不能直立,宜用坐位像,这样才能反映脊柱侧凸的真实清况.是诊断的最基本手段. x像需包括整个脊柱.
2. 仰卧位左右弯曲及牵引像.反映其柔软性. cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸,由于无适当的肌肉矫正侧凸,常用牵引像检查其弹性,以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度.脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像.
3. 斜位像.检查脊柱融合的情况,腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者.
4. ferguson像.检查腰骶关节连接处,为了消除腰前凸,男性病人球管向头侧倾斜30度,女性倾斜35度,这样得出真正的正位腰骶关节像.
5. stagnara像.严重脊柱侧凸患者(大于100度),尤其伴有后凸、椎体旋转者,普通 x像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况.需要摄去旋转像以得到真正的前后位像.透视下旋转病人,出现最大弯度时拍片,片匣平行于肋骨隆起内侧面,球管与片匣垂直.
6. 断层像.检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等.
7. 切位像.患者向前弯曲,球管与背部成切线.主要用于检查肋骨.
8. 脊髓造影.并不常规应用.指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变. x像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症.以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时,均需脊髓造影,以了解脊髓受压情况.
9. ct和 mri.对合并有脊髓病变的患者很有帮助.如脊髓纵裂、脊髓空洞症等.了解骨嵴的平面和范围,对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要.但价格昂贵,不宜作常规检查.
(四) x像阅片的要点
端椎:脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体.
顶椎:弯曲中畸形最严重,偏离垂线最远的椎体.
主侧弯即原发侧弯:是最早出现的弯曲,也是最大的结构性弯曲,柔软性和可矫正性差.
次侧弯:即代偿性侧弯或继发性侧弯,是最小的弯曲,弹性较主侧弯好,可以是结构性也可以是非结构性.位于主侧弯上方或下方,作用是维持身体的正常力线,椎体通常无旋转.当有三个弯曲时,中间的弯曲常是主侧弯,芳有四个弯曲时,中间两个为双主侧弯.
(五) 弯度及旋转度的测定
弯度测定:(1) cobb氏法:最常用,头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为 cobb氏角.若端椎上、下缘不清,可取其椎弓根上、下缘的连线,然后取其垂线的交角即为 cobb氏角.(2) ferguson法:很少用,有时用于测量轻度侧弯.找出端椎及顶椎椎体的中点,然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线,其交角即为侧弯角.
椎体旋转度的测定: nash和mod根据正位x像上椎弓根的位置,将其分为5度.0度:椎弓根对称;i度:凸侧椎弓根移向中线,但未超出第一格,凹侧椎弓根变小;ii度:凸侧椎弓根已移至第二格,凹侧椎弓根消失;iii度:凸侧椎弓根移至中央,凹侧椎弓根消失;iv度:凸侧椎弓根越过中央,靠近凹侧.

脊柱侧弯的治疗
专业医生检查脊柱侧弯的患者,往往从病史和体格检查入手.有些病史对诊断很有帮助,如神经纤维瘤病病人的侧弯为遗传性疾病,先天性脊柱侧弯往往伴有先天性心脏病、泌尿系统畸形、神经系统病变等.
除了常规的外观检查之外,神经系统的检查是必不可少的,观察是否有感觉、运动障碍等.感觉分离通常提示脊髓空洞的可能,腹壁反射、病理反射检查是每位侧弯患者都应该检查的项目,忽略这些检查有时会带来灾难性后果.
有些家长发现自己的孩子有脊柱侧弯后非常紧张,甚至不知所措,常常到处乱投医,有补钙的,有推拿按摩正骨的,有戴支架背心的,总之,听说什么方法有用,就带孩子去治疗,结果收效甚微.那么,得了脊柱侧弯后到底该怎么治疗呢?
1、手法复位:有剥离韧带粘连,改善肌肉营养,加强肌肉中的新陈代谢,增强肌肉弹力的作用,它可以通经活络,改善气血循环,使软组织和韧带得以软化.
2、牵引:可加大椎体间隙,使已发生粘连的组织剥离,达到复位的目的.
3、支具固定:经牵引后使用必要的支具迫使已复位的脊椎稳定不变,不发生回缩变化,也有扩大椎体间隙的作用.
4、电疗:利用电磁疗法,增加对病变部位的吸收功能,改善气血循环,可剥离组织粘连和防止发生再粘连.
5、药物:根据不同病情及病人体质,采用不同药物、药量予以辅助配合治疗.
6、手术:如果侧弯旋转过大,出现明显压迫脊髓的症状,应采取手术治疗,目前常用打钉固定的方法.
补充
目前比较成熟的手术是两种:一是内固定架矫正,二是外固定架矫正,骨外固定技术又叫伊利扎诺夫技术,发源于俄罗斯,被我国引进并改良,成功矫正各种复杂的骨畸形.
脊柱侧弯矫形器(也有叫支具和外固定架的)的适应症为:
1、脊柱侧弯科布(cobb)角为20度~45度,且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧弯患者(14岁以下饿少女为数较多);
2、先天性脊柱裂、先天性半椎体、脑瘫、小儿麻痹后遗症等引起的脊柱侧弯;
3、需手术治疗的脊柱侧弯严重者(cobb角大于45度),术前穿戴矫形器用于防止畸形的发展.(另:一般手术以后也需要佩带用于术后保护).
特发性脊柱侧弯治疗原则
对于特发性脊柱侧弯,治疗上应根据畸形发展时年龄、发展速度、侧弯度数、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡及未来发展趋势等因素,选择非手术和手术治疗.但总的治疗原则为在青春发育终止前尽可能地选择非手术治疗;遇到必须在此前手术的患者,我们也应先采取非手术治疗方案以推迟手术年龄.
非手术治疗是治疗脊柱侧弯的早期手段,目的是防止脊柱侧弯加重,避免胸廓畸形发育,避免出现心肺胃肠泌尿生殖系统等严重的内脏刺激症状.其方法有很多种,如正骨、按摩、理疗、悬吊牵引、支具等.
手术治疗是针对非手术治疗效果不好、脊柱侧弯度数过大出现明显内脏刺激症状的患者,以cobb角40度作为选择手术治疗的标准.但实际上,医生是否决定选择手术及采用何种手术方案,还要考虑患者的骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊柱的旋转、累及的脊柱数、顶椎与中线的距离,特别是外观畸形和躯干平衡等因素.
综上所述:脊柱侧弯(cobb角小于45度)是可以采用脊柱侧弯矫形器来保守治疗的,大于45度考虑手术治疗.

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