60岁以上的高血压老年人

常见症状:头痛、晕厥、乏力
颅内动脉瘤病人在破裂出血之前,90%的病人没有明显的症状和体征,只有极少数病人,因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现.动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等.
先兆症状
40%~60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状,这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程.其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状.
出血症状
80%~90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现,故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见.
(1)诱因与起病:部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因,如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等.部分病人可以无明显诱因,甚至发生在睡眠中.多数病人突然发病,通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现.
(2)出血引起的局灶性神经症状:蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症,表现为颈项强硬,克氏征阳性.大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶,引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等.大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿,表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状.后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现.
(3)全身性症状:破裂出血后可出现一系列的全身性症状:
a.血压升高:起病后病人血压多突然升高,常为暂时性的,一般于数天到3周后恢复正常.
b.体温升高:多数病人不超过39℃,多在38℃左右,体温升高常发生在起病后24~96h,一般于5天~2周内恢复正常.
c.脑心综合征:临床表现为发病后1~2天内,一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫,严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生).意识障碍越重,出现心电图异常的几率越高.
d.胃肠出血:少数病人可出现上消化道出血征象,表现为呕吐咖啡样物或柏油样便.
(4)再出血:动脉瘤一旦破裂将会反复出血,其再出血率为9.8%~30%.据统计再出血的时间常在上一次出血后的7~14天,第1周占10%,11%可在1年内再出血,3%可于更长时间发生破裂再出血.
(5)局部定位症状:动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状,在诊断上这些症状具有定位意义.常见的局部定位症状有:
①颅神经症状:这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一,以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见.
②视觉症状:这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的.willis环前半部的动脉瘤,例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲.
③偏头痛:动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见,其发生率为1%~4%.头痛多为突然发生,常为一侧眼眶周围疼痛,多数呈搏动性疼痛,压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解.
(6)颅内压增高症状:一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高.巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变,与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同,前者为颅内压增高引起的视盘水肿,后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血.
(7)特殊表现:动脉瘤有时会出现一些特殊表现.例如,颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现.个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍,表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等.
(8)临床分级:hunt及hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级,用以评估手术的危险性:
Ⅰ级:无症状,或轻微头痛及轻度颈强直.
Ⅱ级:中度至重度头痛,颈强直,除有脑神经麻痹外,无其他神经功能缺失.
Ⅲ级:嗜睡,意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失.
Ⅳ级:木僵,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍.
Ⅴ级:深昏迷,去皮质强直,濒死状态.

1.头部ct
明确出血部位、血肿大小、脑积水和脑梗死;预测动脉瘤的侧别及部位;巨大动脉瘤可见“靶环征”(周围低密度水肿+瘤内层状高密度血栓+腔内低密度血流形成的同心环形图像).
2.腰穿
在ct阴性、无显著颅高压时腰穿发现洗肉水样淡血性脑脊液有助于诊断sah;但有诱发动脉瘤破裂出血的风险.
3.头部cta(ct血管造影)
通过不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉,尤其是邻近骨性结构的关系,对前交通动脉瘤可提供重要的解剖信息,对血管结构复杂区或动脉瘤血栓情况下为dsa(数字减影血管造影)提供补充信息,但对直径3mm以下的动脉瘤诊断意义有限.
4.头部mri(磁共振成像)
可见颅内血管流空现象;对于巨大动脉瘤腔内有机化的血栓者,可见高低信号交错、呈同心圆样排列的洋葱皮样“牛眼征”.
5.头部mra(磁共振血管造影)与cta
可用于脑动脉瘤的筛查,也多用于急诊检查,有助于从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系.
6.头部dsa(头部数字减影血管造影)
确诊脑动脉瘤的金标准,可判明动脉瘤的位置、数目、形态、内径、瘤蒂宽、有无血管痉挛、痉挛的范围和程度,有助于确定治疗方案.
7.tcd
于动脉瘤夹闭术中对比观察载瘤动脉在夹闭前后的波谱特征、瘤腔内的波谱特征对于确保载瘤动脉的通畅、瘤蒂确实得以夹闭有重要意义;术中、术后可通过测量血流速度间接地反应血管痉挛的程度,还可间接地了解icp(颅内压)的变化.
8.头颅听诊
可用听诊器、听觉侦测器等.
9.颅骨x线平片
约1/3可发现动脉瘤的钙化或动脉瘤壁压迫造成的骨质侵噬.

以自发性蛛网膜下腔出血起病的患者
除了颅内动脉瘤破裂出血以外,脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病、脊髓血管畸形等同样能造成自发性蛛网膜下腔出血.脑血管造影检查与头颅的ct或mri检查,均能够对相应疾病做出确定的诊断.
未破裂出血的高度怀疑颅内动脉瘤的患者
无出血的动脉瘤,在头颅ct平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别,如发现脑外高密度结节或肿块,应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等.mri具有重要鉴别价值,动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同,而血栓t1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征.

颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗
(1)防止再出血:包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静,避免情绪激动.应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等).在动脉瘤处理前,控制血压是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一,但血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害.通常降低10%~20%即可.
(2)降低颅内压:蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高,可以应用甘露醇.然而应用甘露醇增加血容量,使平均血压增高,也偶有使动脉瘤破裂的危险.
(3)脑脊液引流:动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高,有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管,引起急性脑积水而出现意识障碍,需做紧急的脑室引流.腰椎穿刺和腰大池引流也可以作为脑脊液引流的方法,但在高颅压状态下可能造成病人出现脑疝危象.
(4)防治脑血管痉挛:动脉瘤破裂出血后,进入到蛛网膜下腔的血液容易导致脑血管痉挛发生.出血后3~4天开始出现脑血管痉挛,7~10天达到高峰,10~14开始消退.目前脑血管痉挛的治疗主要围绕三个方面进行:钙离子拮抗剂的应用;血性脑脊液的清除;适当的血压提升.
颅内动脉瘤的手术治疗
动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗.
(1)动脉瘤颈夹闭或结扎:手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运.
(2)动脉瘤孤立术:动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外.
(3)动脉瘤包裹术:采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会.目前临床应用的有筋膜和棉丝等.
(4)血管内介入治疗:对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败,或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等,可用血管内栓塞治疗.对于动脉瘤没有上述情况者,也可以先选择栓塞治疗.血管内介入治疗的手术目的在于:利用股动脉穿刺,将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位,再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满,使得动脉瘤囊内血流消失,从而消除再次破裂出血的风险.

对于脑动脉瘤 ,目前没有能够预防其发生的办法.对于存在高危因素的人群,建议定期进行脑血管的影像学检查,以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给予恰当的治疗.平时应当对危险因素加以控制,从而降低动脉瘤的发生率.