西医治疗: 脑梗塞的治疗原则是:对大面积梗塞应及时应用脱水剂,以清除脑水肿.对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂,以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环,以利于病灶的修复.急性期后应尽早开始神经功能的锻炼,降低致残率.
1.急性期治疗
(1)脱水剂:对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗,如20%甘露醇250ml静脉点滴,每日2~4次,有心律紊乱者或心功能不全者禁用.此外可选用10%甘油500ml静脉点滴,每日1次.该药作用起效较慢,但持续时间较长,且无反跳作用.
(2)抗血小板聚集药:可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,每日1次, 10~14次为一疗程.有心、肾疾患者慎用.此外,可口服小剂量阿司匹林, 30~50mg每日1次:有出血倾向或溃疡病患者禁用.
(3)钙拮抗剂:是一组能够阻止各种原因导致钙离子(ca2+)从细胞外流入细胞内的药物,此类药物可选择性扩张脑血管,增加缺血区脑血流量,对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用.现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病.常用于临床的药物有:地莫地平,口服20mg/次,每日2~3次.尼卡地平,口服20mg/次,每日3次,3天后可渐增量,每日量为60~120mg;或0.6~1.2mg加入5%葡萄糖500ml,静脉点滴,每日1次,15~3o日为一疗程.脑益嗪25mg口服,每日3次,盐酸氟桂嗪(西比灵)5~10mg/次,口服,每晚1次.
(4)血管扩张剂:根据局部脑血流测定的研究,近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议,认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期(发病后两周以内),因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象,并可引起颅内压增高的危险.但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期(起病3小时以内)或多用于中风恢复期(发病2周至半年).临床常用血管扩张药有:罂粟碱, 90~120mg加入生理盐水500ml或5%葡萄糖500ml,静脉点滴,每日1次,7~1o次为一疗程.菸酸200~300mg加入生理盐水或5%葡萄糖500ml静脉点滴,每日1次,7~10次为一疗程.
(5)血栓溶解剂:关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解,在理论上是一种可取的治疗方法,但临床上应用时疗效欠理想,其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时,血液内该系统也被激活,使纤维蛋白溶解酶原量明显下降,破坏了正常的凝血过程,易引起全身出血;其次,溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期,血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用,当脑组织因梗死后供血恢复,脑功能也难以恢复,且易导致梗死区的出血,即出血性梗死.尽管如此,血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床,常用药物有:链激酶,首次剂量要大,一般为20万~50万u加入生理盐水100ml中静滴,30分钟内滴完,维持剂量为每小时5万~10万u加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注,直至血栓溶解或病情不再发展为止,一般应用12小时至5天.蛇毒抗栓酶,是蛇毒酶制剂,用法是0.5u加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴,每日1次,10~15天为一疗程.
(6)抗凝治疗:对缺血性脑血管病息者,应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量,以加强抗凝过程,阻止凝血或血栓形成,在理论上讲是十分必要的,但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大,因此每个人治疗剂量应是不同的,治疗过程中应定时监测全血凝血时间及(或)凝血酶原时间,另外治疗前应作颅ct肯定排除脑出血、内脏活动性出血,以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证.严重高血压者舒张压大于13.3kpa也应慎用.常用药物有藻酸双酯钠,又称多糖硫酸,用量2~4mg/kg加入葡萄糖液500ml中静脉滴注,每分钟20~30滴每日1次, 10次为一疗程;或口服0.1g/次,每日3次.肝素钠,静脉给药作用快,多用于紧急状态(如脑梗塞)起病的头1~2天,静脉给药6000~12 500u,溶于5%葡萄糖液或生理盐水500~1000ml,静脉滴注, 20滴/分,8~12小时1次.
2.恢复期治疗 继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等,但主要应加强功能锻炼,进行康复治疗,可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等.
3.紫外线照射充氧自血回输疗法 该疗法是指小剂量自血在体外经紫外线光量子照射及充氧后再输回体内的方法,属光量子疗法的一种.近年来应用于急性脑血管病,通过临床观察证实该疗法有明显改善微循环,增加组织血流量的作用.
具体方法是:采患者静脉血150~200ml,经血液辐射治疗仪,接通氧气(流量5l/分),并经紫外线照射后将其回输给病人,隔日1次,连续5次为一疗程,一周后可重复一疗程. 中医治疗: (1)肝阳暴亢、风火上扰证:
治法:镇肝熄风、滋阴潜阳.
方药:镇肝熄风汤加减.本方滋阴潜阳,熄风通络.方中怀牛膝归肝肾之经,重用以引血下行,并有补益肝肾之效;代赭石、龙骨、牡蛎相配,降逆潜阳、镇肝熄风;白芍、玄参、龟板、天冬滋阴柔肝熄风;茵陈、川楝子、生麦芽三味,配合牛膝清泄肝阳之有余,条肝气之郁,有利于肝阳之平降潜镇;甘草调和诸药.如肝阳上亢甚者加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力;心烦甚者加栀子、黄芩以清热除烦;头痛较重者加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳;痰热较重者,加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热.
(2)风痰瘀血、痹阻脉络:
治法:祛风、养血、活血、化痰通络.
方药:大秦艽汤加减.本方以祛风通络为主,兼用血药气药以调里,使风邪外解,气血调和,则手足健运、舌本柔和.方中以秦艽祛风通络,羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪;当归、白芍、熟地、川芎养血活血,起到“治风先治血、血行风自灭”的作用.白术、茯苓益气健脾、气能生血,以助生化之源.黄芩、石膏、生地凉血清热,以防风邪化热.如年老体衰者,加黄芪以益气扶正.如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,去地黄,加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰,通经络.无内热者可去石膏、黄芩.
(3)痰热腑实、风痰上扰:
治法,化痰通腑.
方药:方选<验方>星蒌承气汤加减.药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味.方中胆南星、全瓜蒌清化痰热;生大黄、芒硝通腑导滞.如药后大便通畅,则腑气通,痰热减,病情有一定程度好转.本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定,一般控制在10~15g左右,以大便通泻、涤除痰热积滞为度,不可过量,以免伤正.腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤.如头晕重者,可加钩藤、菊花、珍珠母.著舌质红而烦躁不安,彻夜不眠者,属痰热内蕴而兼阴虚,可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓,夜交藤等育阳安神之品,但不宜过多,否则有碍于涤除痰热.
(4)气虚血瘀:
治法:益气活血.
方药:补阳还五汤加减.本方以补气为主兼以活血通络.方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀而不伤正;当归尾活血,有祛瘀而不伤好血之妙;川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀;地龙通经活络.如半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重洁血通络、祛瘀生新;言语不利甚者加菖蒲、远志化痰开窍;手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、防已等淡渗利湿;如大便溏甚者去桃仁加炒白术、山药以健脾.
(5)阴虚风动:
治法:滋阴熄风.
方药:大定风珠加减.本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液,填补欲竭之真阴,平熄内动之虚风.方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风;地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝;龟板、鳖甲滋阴潜阳;五味子、炙甘草酸甘化阴,以加强滋阴熄风之功.如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品;如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、地鳖等以活血祛瘀;语言不利甚加菖蒲、郁金、远志开音利窍. 中药治疗: (1)大活络丹,1丸,每日2次,用于风寒湿痹引起的中风偏瘫,口眼歪斜、语言不利.牛黄清心丸,1丸,每日2次,用于气血不足,痰热上扰引起中风不语、口眼歪斜、半身不遂.华佗再造丸, 8g,每日2次,用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、口眼歪斜、言语不清.人参再造丸,1丸,每日2次,用于风痰瘀血痹阻经络引起的中风偏瘫、语言不利、口眼歪斜.川芎嗪注射液, 80mg,加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1次, 10~15次,为一疗程. (2)蓖麻子(去壳)30g或加冰片1g,研膏敷于患侧面部,冬天加干姜、附子各3g.用于口眼喎斜. (3)鳝鱼血入麝香少许外涂息侧,单纯鳝鱼外涂亦可.用于口眼喎斜. 针灸推拿: (1)半身不遂:调和经脉、疏通气血.以大肠、胃经俞穴为主,辅以膀胱、胆经穴位.取穴:上肢:肩髃、曲池、外关、合谷,可轮换取肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴.下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴.对于初病半身不遂,属中风中经者,可用手足十二针,即取双侧曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交共十二穴.对于中风后遗症的半身不遂,可用手足十二透穴,即取手足十二穴,用2~3寸长针透穴强刺.这十二穴是:肩髃透臂臑,腋缝透胛缝,曲池透少海,外关透内关,阳池透大陵,合谷透劳宫,环跳透风市,阳关透曲泉,阳陵泉透阴陵泉,绝骨透三阴交,昆仑透太溪,太冲透涌泉. (2)中风不语:祛风豁痰,宣通窍络.取穴:金津、玉液放血、针内关、通里、廉泉、三阴交等. 中西医结合治疗: 对大面积脑梗塞患者,在急性期应以西药治疗为主,及时应用脱水剂消除脑水肿,最大限度减轻脑损伤.对一般脑梗塞病人应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂等;同时,可配合中医辨证分型用药,并可静点中药川芎嗪等药以及配合光量子疗法等.患者进入恢复期后,按中医辨证施治,并配合针灸、按摩疗法,并鼓励病人尽早进行功能锻炼.后遗症期患者主要以功能锻炼以及服用中成药以巩固疗效.对脑栓塞病人在进行中西药治疗脑栓塞时应重视引起脑栓塞的原发病的治疗.
