(一)治疗
腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗.自1951年dubost首次成功地施行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术后,经不断改良,这一术式已在世界范围内被广泛接受.虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低,但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗.只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时,手术才是正确的选择.
1.手术适应证
(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者.
(2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者.
(3)随访中证实动脉瘤在继续增大者.
(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成,且引起远端血管栓塞者.
(5)动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器,出现压迫症状者.
(6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm,但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者.
2.术前评估与准备 大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变.因此,术前必须作各个系统的检查和评估,最大限度地预防可能出现的并发症.
(1)心血管状况的评估:患血管疾病的病人,往往伴有冠状动脉性心脏病、心瓣膜病变、严重心律失常和高血压等心血管疾病,对手术的耐受力差,手术危险性大,死亡率高.为此,术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型,对手术的耐受力作出正确的估计.除一般实验室和心电图检查外,对复杂的心脏病病人,根据具体情况选作一些其他检查.心脏超声波检查,尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值.不论哪种心脏病,一旦出现心力衰竭,除非是急诊抢救性手术,一般必须在控制心衰后3~4周方可施行手术.心绞痛发作者可以区别对待,如果是急诊手术,可以在监测条件下做抢救性手术.除非是抢救病人,对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者,术前应尽量控制.
(2)脑血管状况的评估:了解颅脑血液供应和侧支循环情况,除询问有无脑血管硬化病史或表现,还需检查两侧颈动脉搏动、有无震颤和杂音,应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环,进行眼底检查、脑电图、脑血流图、光电容积描计仪测定眶上动脉血流、b型超声、ct以及脑血管造影等检查.
(3)肺功能评估:术前常规作胸部x线摄片了解肺部情况,行动不便者可做动脉血气分析,可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡.手术前应重?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈纳撇∪朔喂δ埽??刮?蹋?┪锟刂浦??苎住?/p>
(4)肝肾功能评估: 为判断手术耐受能力提供依据,并作为术后应用肝素或香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考.
(5)术前必须严格控制局部和全身感染,防止手术区感染、败血症、吻合口破裂以及人工血管感染等严重并发症.抗生素预防性应用甚重要.
(6)出凝血评估:术前需测定出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间和优球蛋白溶解时间等,了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依据.已用抗凝治疗病人,则术前48~72h停止使用,或者在术前注射对抗药物.使用肝素,可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗;使用香豆素类衍化物,可静脉注射维生素k1,直至凝血时间、凝血酶原时间恢复正常.
(7)控制糖尿病:血管外科病人伴有糖尿病者达20%,术前控制糖尿病对手术的安全性和预防并发症的发生极为重要.
(8)纠正水、电解质的失衡和酸中毒,以减少手术的危险性.
(9)检查下肢动脉血流,记录下肢动脉搏动情况,多普勒测定踝/肱指数(abi),作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照.
3.麻醉 腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行.最近10年来大部分血管外科医师和麻醉科医师愈来愈多地采用全身麻醉与连续硬膜外导管联合应用.这种方法的优点是可降低应激反应.经导管给药手术后止痛有利于病人咳嗽排痰,预防呼吸道感染.手术开始前应用β肾上腺素能受体阻滞剂有利于降低心率、心肌收缩力和血压,术后由于心脏原因的死亡明显减少.
4.手术途径 分为经腹膜和后腹膜2种.大多数术者采用经腹膜途径.而主张采用后腹膜途径的术者则认为由于不打开腹腔,经后腹膜途径可降低术后肺部并发症和肠麻痹等的发生率,加快术后恢复.但据最新文献报道,两种手术途径在手术时间、阻断时间、失血量、肺部并发症、胃肠道功能及术后恢复时间等方面均无明显差异.虽然后腹膜途径在显露右肾动脉及右髂动脉时存在不少困难,但在处理有反复腹部手术史的患者、炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时,则具有很大优势.
5.手术步骤
(1)经腹膜途径:
①平卧位,采用正中切口或横切口.正中切口进腹迅速且显露充分,但术后较易引起肺部并发症.横切口位于脐水平稍上或稍下,进腹关腹时间较长,但可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率.
②进腹后应彻底探查肝、胆、胰、胃肠及盆腔.如发现事先未预料的腹腔病变,则视其性质而决定手术方案:清洁手术如肾切除术和卵巢切除术可同时进行;有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术、缝闭后腹膜后加以处理;可切除的胃肠道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术.并视病情严重程度,决定何者优先处理.晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病,应终止手术.
③将横结肠推向上方,分离treitz韧带后将小肠推向右侧,于肠系膜根部左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉,显露瘤体.
④解剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁.必要时可将左肾静脉牵向上方,甚至可暂时切断左肾静脉以利显露.腹主动脉后壁不必游离,以避免损伤腰动静脉.
⑤解剖瘤体远端双侧髂动脉的前、内外侧壁,应游离至相对正常的动脉壁以避免钳夹损伤.动脉后壁不宜分离,以免损伤髂静脉.分离髂动脉时,应注意识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经.
⑥阻断前于瘤体中注入肝素(50~150u/kg体重)抗凝.在动脉瘤近端肾动脉下阻断腹主动脉,并阻断瘤体远端的双侧髂动脉.
⑦纵行切开瘤体前壁,取尽附壁血栓.缝扎腰动脉及骶正中动脉,在欲行吻合处的动脉前壁行横行半环状切开.
⑧选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯(ptfe)或涤纶(dacron)人造血管与自体动脉行连续外翻端端吻合.动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型,而累及髂动脉时应选用分叉型人造血管.在远端吻合口结束前,应短暂放松近端阻断,以利气体及血凝块或动脉斑块碎片排出.如髂总、髂外动脉因病变无法行吻合时,可将人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合.肠系膜下动脉在以下任何一种情况下不需重建:a.动脉直径较细;b.回血良好;c.阻断后乙状结肠色泽正常;d.至少一侧髂内动脉通畅.否则,应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁(carrel补片),将动脉回植于人造血管上.
⑨将动脉瘤壁缝合包绕移植血管,缝闭后腹膜.检查足背动脉搏动以排除远端栓塞可能.逐层关腹.
(2)后腹膜途径:取左肩抬高45º至60º而臀部相对水平的体位,多采用自脐与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第11或12肋尖的切口.如需显露右髂动脉,切口下端可延伸至右下腹,或另行右下腹切口显露.由于脾脏较肝脏易于游离,一般采用左侧切口显露.
肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉,而邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径.右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断.人造血管移植同经腹膜途径.吻合后如无法确定肠道血供状况,可打开腹膜观察.
6.特殊情况的处理
(1)肾动脉上腹主动脉瘤的处理:如腹主动脉瘤累及至少一侧肾动脉且瘤体上极仍位于膈肌脚以下者,称肾动脉上腹主动脉瘤,仅占腹主动脉瘤的5%.由于手术操作复杂,死亡率较高(4%~10%).多数术者主张如以瘤体直径判断手术指征时,应较肾动脉下腹主动脉瘤大1cm.目前手术多采用crawford法.一般取左侧后腹膜途径切口或正中切口,经肾后间隙显露腹主动脉,必要时可打开膈肌以利显露.近断阻断部位视瘤体上极的位置及腹主动脉硬化程度而定.如瘤体未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化表现,则可于此处阻断腹主动脉,否则应阻断在腹腔干上方.如瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉时,应在完成近端吻合口后,剪取包括腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉开口的腹主动脉补片回植于人造血管上,然后再将左肾动脉单独回植于人造血管.对于位置较低的肾动脉上腹主动脉瘤,可斜向阻断于右肾动脉下方,而仅需回植左肾动脉.近端吻合完成后,应将阻断钳移至肾动脉下方的人造血管上,再行远端腹主动脉或髂动脉吻合.肝脏、小肠及肾脏一般能耐受30~45min的缺血时间.术中可用冰盐水灌注肾动脉及肠系膜上动脉以减少脏器的缺血损伤.由于近端阻断位置较高,术中血流动力学有较大变化,故对麻醉的要求亦较高.
(2)原发性主动脉下腔静脉瘘的处理:原发性主动脉下腔静脉瘘一经发现,必须尽早手术,即使如此,死亡率仍然高达30%.术前要根据病人情况,给予利尿、强心等治疗并且持续到术后;术中要加强呼吸循环的监护.显露与选择性腹主动脉瘤手术相同.阻断腹主动脉、切开瘤体后立即用手指探及和尽量封堵主动脉内侧的破口,将一根30ml的球囊阻断导管顺势插入下腔静脉并注入生理盐水.如此下腔静脉回流血将大大减少.随即用3-0的proline缝线连续缝合破口,将缝线提起,抽空球囊,拉出导管,继续缝合破口.其余步骤与选择性腹主动脉瘤手术相同.术后除常规处理外,尚需特别注意循环、呼吸和肾脏功能,有时还需要补充血浆白蛋白.
(3)腹主动脉肠瘘的处理:腹主动脉肠瘘的发生率不高,但是来势凶险.一种是大的腹主动脉瘤侵蚀并破入肠道;一种是腹主动脉瘤切除术后人工血管与主动脉吻合口假性动脉瘤破入肠道,大多是十二指肠第四段.处理方法是修复受累肠段,病灶周围彻底清创,结扎腹主动脉远近端后行腋-股动脉旁路术.如果手术野污染比较轻,也可以考虑行原位人工血管移植.术后必须加强使用抗生素.
(4)腹腔伴随疾病的处理:腹主动脉瘤常常是在为其他疾病或者做健康检查时偶然发现的,当然也有检查或者腹主动脉瘤手术时发现其他疾病的.治疗原则是优先处理最危及病人生命的问题.腹主动脉瘤直径超过6cm,又有症状,而其他疾病又是良性的,或者虽然是恶性的如结肠癌,但是没有梗阻和其他症状,则可以先治疗腹主动脉瘤.如果结肠癌已经合并肠梗阻,则应先行处理,待痊愈后再处理动脉瘤.总之,孰先孰后要根据病人具体情况决定,第1避免手术过大,第2避免手术野污染,符合这两条原则时,2种或者2种以上的手术可以同时施行.
7.术中和术后并发症
(1)出血:术中出血多发生于血管损伤.左肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉是最易受伤的部位.值得注意的是做近心端吻合口时,如果用力过大或者宿主动脉薄弱,可能将主动脉撕裂而不察觉,待移除动脉钳后发生难以控制的出血,因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结.发生这种出血时,可用手指压迫肾上腹主动脉,重新用动脉钳阻断主动脉,用细线轻轻缝合,加一小块肌肉压在吻合口修补处再打结.最危险、最难处理的是左髂静脉损伤,匆忙中盲目压迫止血,又将裂口撕大,累及下腔静脉.发生静脉损伤后切勿惊慌失措,可用示指以适当的压力探查和压迫出血点,然后缓慢移除手指,发现破口,迅速缝合.在显露瘤体颈部时,如果不熟悉解剖关系,损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免.肠系膜下动脉结扎即可,而肾静脉流量达500ml/min很难控制.术后的失血性休克主要来自腹腔内出血,腹腔内出血主要来自吻合口,而且主要来自近心端吻合口.术后血压如经输血后仍不能维持,又除外心源性休克时应考虑内出血,必须立即重新剖腹探查,逐层检查创口,逐一检查吻合口和可能损伤的血管.发现出血部位后加以修复.吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因.吻合口出血的惟一处理方法是手术止血.任何不必要的“观察”都会导致严重后果.宿主动脉条件太差,人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血.另外,病人肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置高等都可给手术造成困难,采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作.
(2)医源性损伤:术中分离可能损伤其他脏器,例如十二指肠、结肠、脾脏和输尿管等.输尿管损伤多发生于巨大腹主动脉瘤、炎性腹主动脉瘤及腹主动脉瘤破裂的修补中.一旦发生损伤,应置入连接肾盂和膀胱的“j”管,并用7-0可吸收缝线间断修补破损处,术后行b超或ct随访,如有尿漏发生,可在b超引导下置管引流.“j”管于术后1~3个月拔除.术中脾脏损伤多系过度牵拉所致,可行脾切除以避免术后延迟性出血.
(3)“松钳低血压”:人工血管吻合完成、移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳低血压”现象.这是由于心脏后负荷突然降低,阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起.术者与麻醉医师密切合作,适当应用血管活性药物,完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳,可以预防“松钳低血压”.发生“松钳低血压”时,术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉,待血压恢复正常后再按上述方法开放主动脉.
(4)多脏器功能衰竭:多脏器功能衰竭(mof)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因.在现代icu的监护条件下,病人术后很少死于单一脏器衰竭.老年病人术前大多有心、肺、肾和脑等脏器病变的基础,mof往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧.
(5)合并冠心病:腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30%,术后心脏并发症大多发生在术后头两天,常见的是心率失常和心肌梗死,发生率约15%.有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死.心脏病人的血细胞比容低于28%时易诱发术后心肌缺血,必须纠正.
(6)合并慢性阻塞性肺病:腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30%,术后腹式呼吸受限制,排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染,大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积,妨碍气体交换,呼吸衰竭的概率相当高,可达12%.正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施.
(7)肾功能不全:术后肾功能不全的约12%,肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高,约6%,但将给术后恢复带来很大障碍.血液透析需要抗凝血,而这正是大手术后的禁忌证.腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28%左右,但是需要透析的病人一般不选择手术治疗.术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血,阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因.肾功能衰竭时只能透析.
(8)下肢动脉缺血:下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症,来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞.引起术后动脉闭塞最常见原因乃是手术操作技术不良.吻合时将血管前后壁缝在一起,动脉当然不通.血管内膜损伤粗糙,内膜斑块游离脱落,吻合口边缘内翻、扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因.如果术后很快发现动脉闭塞,首先要考虑技术失误,血管痉挛引起者甚少见.精良的手术操作、防止血管成角或扭曲、手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点.术后发生动脉闭塞,应该立即手术探查,如果是血栓形成,则用fogarty气囊导管和吸引方法取除血块.发现移植血管成角或者扭曲,必须纠正,必要时另作血管吻合.吻合口缝合不良要重新缝合.远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系,输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成.因此,术前或术中进行血管造影、术中用fogarty导管探查远端动脉,了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施.原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素.当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时,就易使凝血成分在局部发生聚集,从而形成血栓,阻塞管腔.在施行动脉重建术时,需阻断血流,远端血管床由此血压降低、血流减慢、血液淤滞、组织缺氧、产生代谢性酸中毒,易导致血栓形成.因此,如阻断血流时间需超过10min以上,应在阻断的远端动脉腔内注入肝素20~40mg.预防继发血栓形成.此外,还可因出血过多、休克或心力衰竭等引起的血流减慢、组织灌注不良,产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤、细胞坏死,释放凝血活素.血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性.因此术中应在远端动脉内注入肝素,术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗.
(9)弥漫性渗血:可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起.术前应详细询问病史,了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻出血、齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史,结合实验室检查,即可确诊.重要的是考虑手术对凝血功能的影响,例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少,血小板活性系数降低,血浆中的第Ⅴ、Ⅷ因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血.此外,肝脏疾病、维生素k缺乏和弥散性血管内凝血病(dic)也可引起弥漫性渗血.对手术后发生原因不明的出血,应测定凝血功能是否正常,如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常.凝血活酶时间延长表示外源系统不正常.如两者均延长表明肝功能异常,或是维生素k的缺乏.血小板数大于50000,功能也正常,表示血液能凝集.应用阿司匹林、抗组织胺制剂和右旋糖酐,以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能,查明原因后,对症治疗.
(10)乙状结肠缺血:乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症,发病率<10%.引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎.缺血坏死多位于乙状结肠,而降结肠与直肠很少累及.临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同.轻的仅为黏膜缺血,病变表浅、黏膜水肿、充血、糜烂.表现为腹胀、腹痛、腹泻或便血.如果缺血进一步加重,病变累及肌层,有溃疡及假膜形成,症状也加剧.结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄,应相应处理.如果缺血严重,病变累及肠壁全层引起肠壁坏死、穿孔,产生粪汁性腹膜炎、脓毒血症、酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭,预后严重,死亡率高.诊断较困难,关键在于警惕有产生本并发症的可能.只有早期诊断,及时采取有效措施,方可奏效.本病可于术后1天~2周内发生.纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据,但有导致肠穿孔的危险.而钡灌肠和动脉造影对诊断无助.治疗一般先采用非手术疗法,包括禁食、胃肠或肛管减压、补充营养;维持水、电解质平衡;应用广谱抗生素;采用右旋糖酐40、丹参注射液等改善微循环药物.治疗过程中需严密观察病情,如果怀疑肠坏死或穿孔,应立即剖腹探查并行相应手术.大多数乙状结肠缺血症状不严重,经对症处理后可在4周内缓解.
(11)感染:人工血管移植后并发感染是一种严重并发症,发生率为0.25%~6%,截肢率和病死率均达到75%.血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染.主要的感染来自皮肤.另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管,例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉-股动脉人工血管旁路,腹股沟区可能发生感染.此外,腹腔暴露时间过长,肠壁水肿通透性增加,肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染.如果同时进行胃肠、胆囊切除以及结肠切除等有污染的手术,移植的人工血管更容易发生感染.感染也可来自血液循环.动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后,静脉内注入107/ml金黄色葡萄球菌,100%的动物发生人工血管的感染.因此,手术后病人如果并发泌尿系统或肺部感染,可导致移植人工血管感染.移植血管的感染,可在术后几天到几周内发生,也可延迟到人工血管移植后5~7年再发生.这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关.如果生长完整就可防止感染的发生.假性内膜不完整的病人,可在拔牙等小手术涉及黏膜时,使细菌在血液中播散,就可招致移植血管的后期感染.感染灶如果位于血管缝合处,吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤.感染发生后病人常出现发热、腹胀、腹痛等症状,移植人工血管远端的搏动减弱或消失,严重的可并发腹主动脉小肠瘘,引起消化道出血和败血症.腹主动脉人工血管感染常常是致命的.
感染重在预防.术前必须控制局部或全身的感染灶.麻醉开始时,静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素.术中严格掌握无菌技术,操作细致,术野彻底止血,避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等,都是预防感染的重要步骤.
感染尚未累及移植人工血管时,继续应用抗生素,局部充分引流,使感染控制.如果感染已经累及人工血管,并发裂漏、出血,必须急诊手术.
腹部人工血管感染,处理非常棘手,令人生畏.术前要准备足够量的全血、静脉应用广谱抗生素.阻断移植血管近远端的动脉,取除移植的人工血管;必须在正常动脉处结扎和缝扎.近端腹主动脉在距离残端2cm处作褥式缝合关闭,并利用大网膜或周围无感染组织包缠.感染人工血管取除后,如远端肢体侧支循环较好,肢体可存活.待感染控制、伤口愈合后再考虑动脉重建术;如果侧支循环不良,则需做非解剖部位的旁路手术,常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋-股动脉移植旁路移植,经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植,经闭孔途径髂-股动脉旁路或经腹股沟外侧髂-股动脉旁路移植术,可根据具体情况选择.
(12)吻合口假性动脉瘤:腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一,所幸发生率不高.吻合口全部或部分裂开后,血液外渗,逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤.原因可分为感染性及非感染性2类.前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致,如局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当.吻合口一旦并发感染,影响愈合,吻合口裂开.因此,该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤.它的特点是发生的时间较早,一般在人工血管移植后2个月左右出现.
关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因,各家意见存在分歧.其中可能的因素之一是移植血管存在张力,吻合口有机械的应力和振动力.特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时,关节活动使吻合口部位不断产生张力,同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口.吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时,均可影响吻合口的愈合.此外,吻合口周围缺乏支持组织,吻合口被血流长期冲击所致的震颤性损伤、人工血管纤维变化、长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生.近年来,普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关.非感染性、非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚,一般在术后6~14个月,也有发生在术后5~15年时,平均5.4年.
有时吻合口动脉瘤可无任何症状,破裂后发生大量内出血和休克.有时可扪及搏动性包块,伴有收缩期杂音,若破入小肠或十二指肠,则引起消化道出血.b型超声、ct或动脉造影不仅可明确诊断,并可了解动脉远端输出道的通畅情况,有助于手术方案的拟定.
治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤,应选择在动脉病变稳定期手术,术中注意在相对正常的血管壁部位施行人工血管移植,采用各种方式加固吻合口,如利用残留的动脉瘤壁以及吻合口周围的健康组织或大网膜等,必要时可用涤纶片作袖套式包绕术.控制高血压和治疗原有的动脉病变等,均为预防吻合口动脉瘤的重要措施.
(13)脑缺血性损害:腹主动脉瘤手术后并发脑缺血性损害甚至卒中的只有1%.术后一旦发生脑缺血症状,首先应立即做脑ct或者mri检查,明确病因.腹主动脉瘤术后并发截瘫的发生率很低.男性病人腹主动脉瘤术后发生阳痿的达25%,原因是多方面的,包括切断跨过左髂动脉的自主神经、结扎肠系膜下动脉引起的盆腔血供不足以及老年性功能减退等.
8.术后的处理
(1)病人术后一般禁食至少3天,待排气后进少量流质,7天后逐渐恢复正常饮食.如果腹胀明显,应胃肠减压,按常规补液或者营养支持.纠正贫血或低蛋白血症对病人恢复也十分重要.
(2)定期协助病人作深呼吸和有效咳嗽,排除呼吸道分泌物,使肺充分扩张.经常改变体位,避免某部分肺过久地处于下垂位置,造成肺淤血、分泌物潴留和肺不张.
(3)病人清醒,血压正常时可半卧位,下肢可屈曲抬高.如未醒或处于昏迷、低血压等状态时,应平卧,头转向一侧.病情稳定后鼓励病人早期在床上活动四肢,术后1周内可以下床.
(4)必须仔细观察肢体的血液循环状况,以了解血管的通畅度.观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低,动脉搏动减弱或消失等.一旦发生肢体血液循环不良时,首先考虑吻合口血栓形成或者吻合技术失误,应该尽早手术探查.
(5)血管手术尤其是人工血管移植术或手术野位于腹股沟区,术中及术后均需常规应用抗生素以预防感染,术后感染的菌种以金黄色葡萄球菌为最多见,其次为大肠杆菌.宜选用青霉素类或头孢菌素类抗生素分次静脉滴注,共5~7天.
(6)腹主动脉手术后一般不用抗凝血药物、抗血小板药物和溶血栓药物.
9.腹主动脉瘤的腔内治疗 1964年fogarty球囊导管的发明宣告了血管腔内治疗学的诞生,为血管外科后来的发展开辟了新途径.1991年,阿根廷医师parodi等首次报道肾动脉水平以下腹主动脉瘤腔内人工血管植入术;1994年yusuf等报道了分叉型带人工血管的内支架治疗腹主动脉瘤.来自欧洲、北美和拉丁美洲的研究结果为内支撑材料的完善和商品化积累了大量资料和经验.目前比较成熟的内支撑设备有vanguard,paasager(meadox,boston scientific corporation.usa),evt(endovascular technologies,inc,usa)以及 talent(metronic)等.
腹主动脉瘤的影像学诊断和测量是掌握适应证的依据.腔内治疗的主要测量手段是螺旋ct,条件是3mm层厚扫描三维重建.armon等认为瘤体测量至少包括3个参数,即瘤颈直径、髂动脉直径和肾动脉下主动脉至髂动脉远端的长度.根据这些数据定制相应的带人工血管的内支架.瘤颈直径>3cm,髂动脉远端直径>2.4cm,瘤颈距肾动脉<1.5cm,瘤体累及肾动脉以上主动脉以及髂-股动脉闭塞、严重狭窄或扭曲在技术上都不适合做内支架.经验证明约有10%的腹主动脉瘤病人适应直型内支架治疗,30%~50%的病人适用分叉型内支架治疗.内支架也能适用于无感染的腹主动脉假性瘤.有的医师已经试用人工血管膜侧壁开窗的内支架治疗累及内脏动脉的腹主动脉瘤或者称crowfardⅣ型胸腹主动脉瘤,取得了初步成功.
腹主动脉瘤腔内治疗的基本方法是在dsa动态监测下,将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内,在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上,在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝,达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的.这一手术最大的优点是降低了手术创伤,住院时间缩短.使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望,病人的生理和心理承受压力大大减轻,从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术.然而,手术死亡率和5年生存率却与传统手术无显著差别.随着产品和技术的发展,某些复杂的腹主动脉瘤、不适合传统手术或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗.开展内支架手术必须具备良好的手术室内血管造影和监测设备;足够可供选用的各种导管、导丝、人工血管和人工血管内支架;能够进行应急腹动脉瘤切除术的血管外科医师;血管外科和介入放射科的合作.目前实施这种手术平均耗时150min(75~489min),平均失血量570ml(100~2600ml).手术可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下进行,围手术期死亡率为0%~2.5%,平均住院日2~4天,手术成功率92%~96%,因手术失败中转传统手术为0%~6%.
(1)适应证和禁忌证:以下标准被大多数血管外科医师所接受.
①适应证:a.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者; b.对造影剂无过敏反应;c.血清肌酐<221μmol/l(2.5mg/dl).
②禁忌证:a.近端腹主动脉瘤瘤颈长度<1 5cm="">2.8cm;b.髂总动脉直径>11.5mm;c.髂外动脉直径<6mm;d.近端瘤颈角度<60°;e.髂动脉多处硬化或弯曲度<90°,尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞;f.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源.
(2)操作要点:
①术前准确测量各项参数是选择定制内支架规格和类型的基础.ct能清楚显示瘤体内的附壁血栓,测量肾下主动脉近远端直径、髂动脉直径和瘤体直径.螺旋ct优于dsa,而肾动脉下方至髂动脉分叉的实际长度,则术中用导丝实际测量更为准确.
②术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和髂动脉分叉.当近端腹主动脉瘤瘤颈长度>2cm时,人工血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方;当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为1.5cm时,可将人工血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方.如此既可固定人工血管内支架,又确保两侧肾动脉正常血供.
③腹主动脉瘤累及髂动脉者,必须保留一侧髂内动脉的血流,以维持盆腔脏器及臀肌的血供.如果两侧髂内动脉都不得不覆盖,则必须再加做一侧髂内动脉-髂外动脉旁路术.
(3)腹主动脉瘤腔内治疗效果的判定标准:
①技术成功(technical success):即人工血管内支架导入顺利,定位和释放准确,术后即刻造影显示移植物周围无持久渗漏(<48h),腔内人工血管支架无扭曲、打折以及动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小<20%),术后30天内无死亡或无需传统外科手术处理.如果未能将人工血管内支架导入动脉腔内、内漏持续48h以上或者需通过传统外科手术处理则视为技术失败.
②临床成功(clinical success):与技术成功的区别是不考虑内漏的有无,只要术后6个月内无死亡、无需传统外科手术处理、ct或彩色多普勒随访瘤腔无增大即可.这种标准的意义在于一部分小内漏不经治疗能在6个月内闭合.如果内漏持续6个月以上或者动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败.
(3)持久成功(continuing success):即在技术和临床成功的基础上不出现移植物血栓形成、移位、感染、直径扩张>20%、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔直径增大0.5cm以上和必须改换传统手术治疗.如出现任何上述情况或者需用传统手术置换移植物则是失败.
(4)腔内治疗的主要并发症:
①内漏(endoleak):内漏是腔内治疗腹主动脉瘤最常见的问题.1996年white给内漏下了较为严格的定义是,与腔内血管移植物相关的,在移植物腔外,在被此移植物所治疗的动脉瘤腔存在持续性血流的现象称为内漏.内漏的主要来源是:a.内支架移植物近、远端与动脉壁之间不能完全贴合封闭而遗留裂隙,或者移植物与动脉内壁相对移位.b.移植物破裂.c.肠系膜下动脉、腰动脉或髂内动脉血液反流至瘤腔.
内漏分为原发性和继发性(30天后发生).原发性又分为一过性和持续性(30天后仍存在).内漏的后果是瘤腔继续增大,最终促使腹主动脉瘤破裂或转向传统手术,以及瘤腔内血栓冲挤入正常血流内引起远端动脉栓塞.medline收录1995年以来的23篇文献报道1189例腹主动脉瘤腔内支架术,其中71例(6%)转为传统手术,其余1118例中的270例(24%)发生内漏.schurink分析270例内漏的治疗和转归,发现自愈的占21%,行介入治疗的占30%,行传统手术治疗的占10%.关于内漏治疗的时机,makaroun认为如果内漏在术后6个月仍未闭合,则应该进行介入或传统手术治疗.传统手术是目前惟一对内漏疗效确切的治疗方法,但带来的手术创伤也使原先内支架术的微创效果不复存在.所以,介入栓塞术封闭内漏或者追加内支架术是比较容易接受的治疗.
②移位(migration):移位是内支架固定不牢、人工血管膜与内支架缝合不紧、内支架小钩断开、脱落,以及宿主血管继续膨出形成动脉瘤改变,使人工血管内支架或某一部分离开原来位置而形成.移位的后果是产生内漏(endoleak),使瘤腔持续扩大,最终破裂、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、移植物扭曲继发人工血管内血栓形成导致肢体缺血等.通常以少量内漏最为常见,通过腔内技术可得以治疗.随着产品的改进,例如使用“全支撑”设计的人工血管内支架,可以有效地防止移位.
③转为传统手术(conversion to open operation):有时腹主动脉瘤腔内治疗术中、术后出现动脉瘤破裂或者其他情况和并发症使操作终止或者宣告失败,而不得不转为传统手术.这些情况有移植物移位、移植物腔内血栓形成、分支型移植物置入失败,特别是动脉瘤破裂等.腔内治疗的早期阶段转传统手术的比较多,近来由于移植物改进及操作经验的成熟以及合适的病历选择等因素,转为传统手术的明显减少.术后转为传统手术的原因有持续内漏、瘤腔直径继续增大甚至破裂、移植物遮盖肾动脉开口等.
may等提出转为传统手术的指征是:
a.术中:a.腹主动脉破裂;b.移植物遮盖肾动脉或者髂动脉;c.无法纠正的分叉型移植物扭曲.
b.术后:a.持续内漏;b.修补内漏后仍出现瘤腔继续扩大;c.腔内移植成功,无内漏证据,但瘤腔继续扩大;d.移植物感染.
腹主动脉瘤腔内治疗前后的dsa图像见图8.
总之,腹主动脉瘤的诊断不难,处理不易.如果无条件手术或手术出现并发症,轻则病人丧失肢体,重则危及生命.正因为如此,临床和科研工作者在最近半个世纪进行了大量的研究和实验,寻找安全有效,操作便利,同时尽可能节约的治疗方法.动脉瘤腔内治疗为我们提供了一个微创外科的新方法,是对传统外科手段的补充,但还需要长期随访.支架器材也需要不断地改进和完善.
(二)预后
传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%,10年生存率约为40%.据上海中山医院报道261例肾下腹主动脉瘤的5年生存率为74.4%.破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高(>40%),但远期生存率基本同选择性手术.导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%,肿瘤为15%,其他动脉瘤破裂为11%,卒中9%及肺部疾病6%.除外心脑血管疾病因素,远期生存率基本同正常同年龄人群.术后死亡的原因依次是心脏病、恶性肿瘤、卒中和肺部疾患等.
