无特殊发病群体

无传染性

常见症状:脑衰弱综合征、情绪不宁、失眠、智能减退、血管性痴呆、痴呆、精神障碍、焦虑、情感失禁现象、易激惹、全头痛、头痛
根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将vd分为多种类型,以下根据起病的形式简述几种主要的类型:
1.急性血管性痴呆
(1)多梗死性痴呆(mid) 由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征,是vd的最常见类型.表现为反复多次突然发病的脑卒中,阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍,以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征.
(2)关键部位梗死性痴呆(sid) 由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮层、皮层下功能部位所导致的痴呆综合征.大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑,表现为遗忘、视觉障碍,左侧病变有经皮质感觉性失语,右侧病变空间失定向;大脑前动脉影响了额叶内侧部,表现为淡漠和执行功能障碍;大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆.表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损,垂直凝视麻痹、内直肌麻痹,会聚不能,构音障碍和轻偏瘫.内囊膝部受累,表现为认知功能突然改变,注意力波动,精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等.
(3)分水岭梗死性痴呆 属于低灌注性血管性痴呆.影像学检查在本病的诊断中有重要作用,表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等.
(4)出血性痴呆 脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆.丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见.硬膜下血肿也可以导致痴呆,常见于老年人,部分患者认知障碍可以缓慢出现.
2.亚急性或慢性血管性痴呆
(1)皮质下动脉硬化性脑病 呈进行性、隐匿性病程,常有明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等.部分患者可无明确的卒中病史.
(2)伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 是一种遗传性血管病,晚期发展为血管性痴呆.

1.神经心理检查
常用简易精神状态量表、长谷川痴呆量表、blessed痴呆量表、日常生活功能量表、临床痴呆评定量表等确立痴呆及其程度;hachinski缺血量表≥7分支持vd诊断.
2.神经影像学检查
脑ct显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等的低密度梗死灶,可见皮质下白质或侧脑室旁白质的广泛低密度区.脑mri可见双侧基底节、脑皮质及白质内多发性长t1、长t2病灶,病灶周围可见脑萎缩.

1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病发病缓慢,为隐袭性,病程呈慢性进行性恶化.早期无自觉症状,对记忆力下降及智力缺损无认识能力,情感多表现淡漠、欣快,往往无神经系统局限性症状及体征,在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等,较少出现局灶症状.ct显示对称性脑沟变宽和脑室扩大,可与之鉴别.
2.抑郁症的假性痴呆 老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现,如记忆力与智力水平下降,被称为假性痴呆.主要临床表现是抑郁症状,对任何事物均无兴趣,动作迟缓、少语、声低外,有自杀意念及行为.vd的早期症状也可见抑郁心境,情感脆弱及焦虑不安.应注意鉴别,防止把假性痴呆误诊为vd痴呆,延误治疗时机.
3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别 痴呆,无论是血管性痴呆,还是阿尔采默病性痴呆,以及其他类型的痴呆,都是脑部疾病的病理性改变.老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变,所以,痴呆是疾病的表现,有特定的病程经过,有较为明显的起病和病程经过,如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点,起病有快有慢,而阿尔采默病性痴呆,为缓慢起病,进行性加重的病程.老年期健忘并非疾病,无病程经过可言.一般来说,随着增龄,遗忘表现也会加剧.
4.其他
(1)正常压力脑积水:此病的三大主征是:记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁.发病为亚急性、病程进展较快,ct可见脑室扩大,可予以鉴别.多数在中年发病,部分在老年期发病.与vd,特别是与binswanger型脑病混合存在的病例,在临床上鉴别十分困难.
(2)甲状腺功能减退:这是内分泌障碍引起的痴呆,主要表现为:主动性缺乏、意志减退、嗜睡,严重时可发生昏迷.多数伴有:共济失调、眼球震颤、视神经萎缩、面瘫及听力减退等神经系统症状.检查甲状腺功能,如基础代谢率、结合血清trh、t3及t4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效,即可以鉴别.
其他内分泌、代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别,在原则上与上述原则一致.总之,痴呆的发病原因通过详尽的、可靠的病史资料、各项检查结果初步确定,目前已开展的各种检查技术,如ct、mri、pet及spect等,给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据.

脑血管性痴呆的治疗主要针对脑血管病.原则是增加脑血流,改善脑供血,预防脑梗死、促进脑代谢,达到改善及缓解症状、阻止恶化的目的.
1.一般治疗 注意劳逸结合,适当进行文娱活动或力所能及的运动,如散步、打太极拳等.避免精神刺激和情绪激动,还要树立战胜疾病的信心.调整饮食,给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食.加强瘫痪肢体的功能锻炼及理疗等.
2.药物治疗
(1)促进脑代谢药物:此类药物可改善认知功能,一般认为,最先改善的症状是:主动性降低、意志减退及情绪障碍.改善率可达到30%~40%,对智能的提高尚无定论.
临床常用的药物有:
①甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱):药理作用是促进脑细胞代谢,继发地增加大脑血流量,临床观察对记忆、智能恢复有疗效.并有不同程度的稳定情绪、治疗头痛及头晕的作用,可增强适应能力及生活能力.常用量1~2mg, 3次/d,饭前服用.一般可在2个月见效,需治疗3个月.常见的副作用:体位性低血压、鼻塞及胃肠道反应.
②茴拉西坦(吡乙酰胺):为 γ-氨酪酸衍生物.其作用为增进脑细胞腺苷酸激酶活性,促进atp的形成及运转、增加葡萄糖的利用,增加蛋白、酯类及rna的合成.老人常用量为 1.2~2.4g/d,分3次服用.副作用轻微,常见的有口干、食欲减退、睡眠欠佳等.吡拉西坦(脑复康注射剂)的使用减少了口服药的消化道的副作用,可肌内注射,2g/d,静脉注射可加入5%~10%葡萄糖500ml中静点, 4~12g/d,20天为1疗程.
③茴拉西坦(三乐喜、阿尼西坦):是新一代的吡咯烷酮类药物.它能增强神经元突触内磷脂酶活性,并能激活脑细胞内腺苷酸激酶,增加脑内atp含量,促进大脑半球的信息传递功能,临床有促进记忆作用,对多发性梗死性痴呆有一定的疗效.常用量 0.6~1.2g/d,分3次服用.
④吡硫醇(pyrithioxine,脑复新):为维生素b6的衍生物.老人常用量300~600mg/d,分3次服用.副作用轻,常见的有:恶心及食欲减退.
⑤阿米三嗪/萝巴新(都可喜):经临床观察可改善老年人的记忆功能,并可提高动脉血氧饱和度及pao2,老人常用量为2片/d,分2次服用.未见明显副作用.
⑥石杉碱甲(huperzine a):为胆碱酯酶抑制剂.临床观察是一种较为安全的,副作用轻微的、改善记忆功能的有效药物.常用量200~400μg/d,分2~3次服用.
⑦甲磺酸双氢麦角毒碱(弟哥静):为3种氢化麦角碱硫酸盐等量混合制剂.能促进脑细胞的代谢、改善脑血流量,经临床观察,对焦虑、抑郁、警觉性及记忆、智力的恢复有一定的改善作用.老人常用量3~6mg/d,分2~3次服用.常见的副作用与双氢麦角碱(喜得镇)相似.少数患者有心动过缓及传导阻滞,因此服用此药前应测查心电图,心率低于60次/min及以下,有传导阻滞等表现者应慎用,一般老人也应在服药2周、6周或每隔2周,定期复查心电图,出现异常者应停药.
⑧甲氯芬酯(氯酯醒):能促进脑细胞功能,减少脑组织中脂褐素的含量,改善老人的认知功能.老人常用量300~900mg/d,分3次服用.主要副作用有:失眠及胃部不适.
⑨脑蛋白水解物(脑活素)20~35ml加入生理盐水500ml中静滴, 1次/d,10或20次为1疗程.
⑩胞磷胆碱(胞二磷胆碱)0.25~1.0g加入5%葡萄糖500ml中静滴,或0.25~1.0g肌注,1~2次/d,脑出血急性期不宜用量过大,癫痫患者慎用.
其他,如脑通、小牛血去蛋白提取物(爱维治)、银杏黄酮苷(金纳多、银杏叶提取物)等.
(2)血管扩张药:应用此类药物的目的是增加脑血流量.常用药物有:
①桂利嗪(脑益嗪):扩张血管药,使脑血流量,脑氧供给量增加.适用于脑中风、脑动脉硬化症等.老人常用量3~6粒/d,分3次服用.脑出血患者应在止血后,即一般发病后10~14天之后开始服用.主要副作用有:食欲不振、恶心、腹泻、偶有头痛、目眩、嗜睡、乏力、皮肤过敏及致畸作用.孕妇应禁用.发生皮肤过敏时应立即停药.
②环扁桃酯(cyclandelate,抗栓丸):能改善情绪、提高注意力.起始剂量 100~300mg,3次/d,有效后减量至300~400 mg/d;老人开始用量600~900mg, 3~4次/d,口服,症状改善后应减量至 300~400mg/d.副作用有:颜面发红、皮肤发热感,胃肠反应、头痛、头沉等.
③长春胺(适脑脉-30):此药为长效片剂,能维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢,使脑血管恢复和维持生理性扩张,增加脑血流量.适用于急性脑血管病、记忆减退、疲乏无力、视觉光感闪烁、睡眠障碍以及脑血管病引起的焦虑、抑郁及情绪不稳等.常用量1片/次,口服,2次/d,严重时1.5片/次,2次/d,1个月后症状缓解后,每天1片维持;颅内肿瘤、颅压升高、帕金森病、癫痫患者禁用,孕妇也应禁用此药.
④氟桂利嗪(西比灵):在缺血状态下,可抑制脑血管收缩,增加红细胞变形能力,保护脑组织.适应证:头晕、偏头痛、血管性头痛、耳鸣、失眠、记忆力减退、间歇性跛行.常用日量1粒.副作用不明显.
(3)其他药物:治疗脑动脉硬化症,近年来已广泛应用抗血小板聚集法.常用的药物有阿司匹林:一般剂量为25~40mg/d.对有胃或十二指肠溃疡的患者,需用肠溶片,使用量不可过大,并应短期应用.双嘧达莫(潘生丁):常与阿司匹林合用,用量为25mg/次,3次/d.抵克利得:为新型的最有效的抗血小板聚集剂,疗效优于阿司匹林,无阿司匹林的副作用.常用量为250mg/d.必须定期监测出凝血时间等实验室检查,应在进餐时服用.改善脑循环,增加脑血流量.常用药物还有尼莫地平,20~40mg/次,3次/d,口服.也可用尼莫地平(尼莫通)静点治疗.右旋糖酐40、川芎嗪、灯盏花以及复方丹参等静脉点滴治疗也较常用.
(4)针对精神障碍的治疗分述如下:
①脑衰弱综合征及轻度认知障碍:对焦虑不安,情绪不稳定者,可选用抗焦虑药,如苯二氮卓类、劳拉西泮(罗拉)、奥沙西泮(舒宁)以及阿普唑仑(佳静安定)等,也可用氟哌噻吨/二甲胺丙烯(黛安神)等.对失眠症状:可根据具体情况,选用长效、中效或短效的催眠药.如选用苯二氮卓类药物,应注意短期、间断或几种药物交替应用,防止形成耐药性及依赖性.近年来,唑吡坦(思诺思)及佐匹克隆(忆梦返)的应用也有一定的疗效,也可短期服用:曲唑酮(美舒郁)在增加睡眠时数,加深睡眠程度,并用来替代苯二氮卓类的应用方面,已获得广泛的公认.
对各种躯体不适感,如疼痛、麻木等症状,应采用病因治疗,如应用扩张脑血管药物,促进大脑细胞代谢药物,改善脑血液循环药物等等,详见血管性痴呆的药物治疗.
②重性精神病性症状:伴有幻觉妄想性障碍:可应用抗精神病药物.如奋乃静、硫利达嗪(利达新)、利培酮(维思通),舒必利、奎硫平(奎的平)、奥氮平等.如严重兴奋躁动时,可肌注氟哌啶醇,视躯体病情及年龄等多种因素决定其药量,从小剂量开始1~2~5mg/次,如有锥体系副反应,可给予苯海索(安坦)1~4mg/d.并注意单一用药,尽可能选副作用小的药物,应小剂量缓慢加量,以中低剂量为宜.
伴有明显情绪抑郁者,可加用抗抑郁剂治疗.由于三环类抗抑郁剂的副反应常无法耐受,目前已较少应用.常用的药物有:帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、米安色林以及曲唑酮(美舒郁)等药.多塞平(多虑平)及马普替林(麦普替林)应用时,剂量要小,密切观察其副反应.
躁狂状态的治疗:一般选用小剂量碳酸锂或卡马西平,应注意单一用药,密切观察副反应.兴奋躁动者给小量氟哌啶醇或地西泮(安定)肌注.
在治疗过程中,护理十分重要.耐心、细致的全面观察病情变化,对早期发现情绪变化、精神病性症状以及记忆障碍、早期的痴呆症状都是非常关键的.在痴呆的护理中,耐心的,持之以恒的让病人自行料理生活,护理方面的协助、监督及指导尤为重要.因此,悲观的观念,只一味地护理协助、不让患者自己料理生活,只能加速痴呆的进程,必须加强对患者的训练,才能延缓痴呆.在护理过程中,不可因患者是痴呆而不尊重,更不能斥责、嘲笑.应对患者亲切、热情的加以帮助及引导.
在治疗血管性痴呆的同时,必须兼顾其他躯体疾病,如常常合并有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等,如果不重视合并症的治疗,往往给治疗及预后带来不良后果.因此,密切预防并发症,注意合并症的治疗以及防止发生其他意外,都是十分重要的.