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常见症状:皮肤色素沉着糖尿病、肝硬化和性腺功能减退
1.皮肤色素沉着
90%~100%的病人有皮肤色素沉着.特征性的金属颜色或石板灰色有时被描述为青铜色或暗褐色,这是由于黑色素增多(导致青铜色)和铁沉积(导致灰色色素)沉着在真皮中.皮肤干燥,表面光滑、变薄、弹性差,毛发稀疏脱落.色素沉着通常为全身性,但皮肤暴露部位、腋下、外阴部、乳头、瘢痕等部位可能更为明显.口腔黏膜及牙龈亦有色素沉着.色素沉着的分布特点与慢性肾上腺皮质机能不全相似.
2.继发性糖尿病
见于50%~80%的患者,在有糖尿病家族史的患者中更可能发生.早期轻度受损者可无典型症状,中、后期胰岛受损严重者则可有典型症状.晚期并发症与其他原因引起的糖尿病相同.未及时治疗者可发生急性代谢紊乱并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗糖尿病昏迷等.过去认为胰岛 b细胞破坏是导致糖尿病的主要原因,但近年发现有的患者血中胰岛素浓度并无明显下降,故有人认为铁有直接拮抗胰岛素的作用,可使外周组织对葡萄糖的利用降低,从而导致血糖升高及糖尿病.治疗与其他类型的糖尿病相似,但hc患者更经常伴有明显的胰岛素抵抗.
3.肝脏病变
是hhc最常见的临床表现.肝肿大可先于症状或肝功异常出现,有症状的患者中90%以上都可出现肝肿大,其中部分患者几乎没有肝功能受损的实验室证据.转氨酶轻度升高见于30%~50%病人,放血疗法后,转氨酶恢复正常.晚期出现肝功能减退和门静脉高压,严重者可发生上消化道出血及肝昏迷,门静脉高压和食道静脉曲张的出现比其他原因引起的肝硬化少见.hhc的长期肝硬化患者中14%(10%~30%)发生癌变,高于任何类型的肝硬化,常作为一种晚期后遗症出现;大多数肿瘤为多灶性,出现症状时可能已经转移.脾大见于大约半数的有症状的患者中.
4.心脏病变
充血性心力衰竭常见,见于约10%的年轻患者,尤其是青少年血色病患者.充血性心力衰竭的症状可能突然出现,若未经治疗可迅速发展直至死亡.心脏呈弥漫性扩大,如果没有其他明显的临床表现可能被误诊为特发性心肌病.心律失常、心绞痛、心肌梗塞较为少见.心律失常包括室上性过早搏动、阵发性快速型心律失常、心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、心室颤动.
5.内分泌腺功能减退
最常见的为性腺功能减退,可能早于其他临床症状.男性表现为阳痿、性欲消失、睾丸萎缩、精子稀少、不育、男性乳房发育;女性有月经紊乱稀疏、闭经、不孕、体毛脱落等.上述改变的原因主要是由于铁沉积损害下丘脑—垂体功能所致的促性腺激素产生减少.还可能出现垂体前叶和肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退症和甲状旁腺功能减退症.儿童起病者可有生长发育障碍,严重时可导致侏儒.
6.关节病变
关节病变发生于25%~50%的患者中,通常在50岁以后出现,但可为首发临床表现或在治疗很长时间后才发生.手关节尤其第2、3掌指关节通常最先受累,随后还可累及腕、髋、踝,膝关节等.关节受累后出现关节炎症状,如关节疼痛、活动不灵、僵硬感等,但无红肿与畸形.
7.其他临床表现
有胰腺外分泌障碍时可出现消化不良、脂肪泻、上腹部隐痛不适等与慢性胰腺炎相似的表现.红细胞生成正常,没有贫血.血液学方面的异常不常见到.患者抗感染能力一般下降,易发生细菌性感染如肺炎、败血症、腹膜炎等.

1.外周血
多正常晚期合并严重肝硬化可出现贫血、白细胞和血小板减少.
2.血清铁(si)
早晨空腹血清铁在正常人为60~180μg/dl(11~30μmol/l),而hhc在180~300μg/dl(32~54μmol/l).血清铁水平的升高还可见于酒精性肝病患者.血清铁对筛查hhc没有转铁蛋白饱和度可靠,但是可以用于检测放血疗法效果.
3.血清铁蛋白(ferritin)
血清铁蛋白在正常男性为20~200μg/l(ng/ml),在正常女性为15~150μg/l(ng/ml).男性:hhc患者为300~3000μg/l,女性hhc患者为250~3000μg/l.血清铁蛋白升高还可见于炎症感染、恶性肿瘤、甲亢、慢性肝病.血清铁蛋白水平每增加1μg/l反映体内铁储存增加约65mg.
4.转铁蛋白饱和度
转铁蛋白饱和度(未饱和的铁结合力、transferrinsaturation)=血清铁/血清总铁结合力×100%,是一项反映铁增加的敏感、特异性指标,早期可发现生化异常.正常人为20%~35%,而hhc可以达到55%~100%.升高还可见于各种坏死炎症性肝病(慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝)、某些肿瘤等.
联合血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检测是检测hhc的敏感性和特异性较高的方法.
5.肝脏组织检查
可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度,并可用化学方法测定肝铁浓度.这是诊断血色病肯定的诊断方法.用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法.
6.骨髓涂片或切片
含铁血黄素颗粒增多.尿沉渣中也可见这种颗粒.皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒,约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素.
7.糖耐量试验
多异常血糖可以增高.转氨酶常增高,但肝功能也可正常.血浆中黄体生成素,卵泡刺激素和睾酮均减少.
8.基因检测
随着基因检测的出现,hc在无症状个体得到诊断将会非常常见.可以进行的基因检测有c282y、h63d等,用于基因型临床诊断和一级亲属筛查.
9.x线摄片检查
手、腕或其他受累关节显示软组织肿胀.关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低.骨质疏松及骨皮质囊肿也较常见.软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现.
10.x线摄片胸部检查
显示肺血管纹理增加或有胸膜渗出,可有心脏扩大.
11.心电图检查
约有30%病例有心电图异常,可出现房性或室性心律失常,期前收缩、室上性及室性心动过速、室性颤动、低电压或st-t段异常等改变.
12.心脏超声波扫描和心导管检查
可证实有限制性心肌病.
13.心脏x线动态摄影术
可显示心室收缩振幅减少,是查明心脏受累情况的敏感方法.
14.肝脏计算机断层扫描术(ct)检查和磁共振图像检查
铁负荷过多的病例可显示肝密度增高,组织铁增加,敏感性提高.严重患者ct可见肝密度超过36ct单位.
15.去铁胺试验
肌注螯合剂去铁胺(去铁敏)500~1000mg(或10mg/kg)后,收集24h尿测铁含量.正常人<2mg/24h,肌缓解很好,可使尿铁排出量增加(>2mg/24h),hhc>10mg/24h.

遗传性血色病的临床表现可误诊为糖尿病,特发性心肌病,风湿性关节炎,退行性关节炎,酒精性肝硬化,甲状腺功能低下等许多其他疾病.提高对此类患者血色病倾向的警惕,并进行si,血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的筛选试验,鉴别诊断并不困难.本症主要应与其他原因的肝硬化及糖尿病、慢性肾上腺皮质机能不全症、黑变病等鉴别.
1.皮肤色素沉着
(1)肝硬化患者可出现色素沉着、肝源性糖尿病,临床可酷似hc;但肝硬化患者常有肝炎、营养不良、血吸虫病等病史,hc家族史阴性,肝功损害比hc明显,部分病人肝炎病毒免疫学检查可呈阳性,肝穿结果与hc有明显区别.
(2)慢性肾上腺皮质机能不全症常有明显的色素沉着,易与hc混淆,尤其是个别患者可合并糖尿病则更易误诊为本病,但慢性肾上腺皮质机能不全者一般无肝损害,心脏多缩小,肾上腺皮质功能检查显示低下,皮肤活检无铁质沉积现象,故可予鉴别.
(3)黑变病患者常见于中年女性,以面部色素沉着为主,病因不明,可能与日晒、化妆品使用有关,除色素沉着外,无脏器受损、铁质沉积及铁代谢的实验室异常发现.
2.继发性铁负荷过多的疾病相鉴别 本病主要应与继发性铁负荷过多的疾病相鉴别.继发性铁负荷过多,铁主要沉积于 kupffer细胞;但是,严重的铁负荷过多时,原发与继发不易区别.
其鉴别要点:
(1)有原发病 如再障、铁粒幼贫血、镰状贫血、肾性贫血等.
(2)有长期反复输血史,每次输血500ml,约含血红蛋白65g/l每100g/l血红蛋白中含铁330mg,即有铁215mg被输入.在重型β地中海贫血或慢性再生障碍性贫血等患者,每年约输注12~50单位的血,也就是说每年约输入铁2.5~11.0g,而正常人每天排铁约1mg,在铁负荷过多者可增加铁排出量约3倍,亦即一个成人每年约可排铁1.1g,以输入量减去排出量,再增加肠道吸收铁量,此量已很可观.这些病例经过3~5年的输血,已大大超过正常成人铁储存最高值1.5g.
(3)1986年bassett等提出:肝铁指数(hepatic iron index)=µmol铁/g肝干重量÷年龄,对鉴别纯合子与杂合子、酒精性肝病与小量铁浓度随年龄增长而增加的鉴别有一定意义.正常时肝铁指数在1.0 左右,血色病纯合子均大于2.0,杂合子与酒精性肝病均小于1.8,血色病杂合子比酒精性肝病更低(summers等,1990).
局部性含铁血黄素沉着症主要发生于肺、肾脏,严重的含铁血黄素沉着可导致缺铁.迟发性皮肤卟啉症(pct)是一种以卟啉生物合成缺陷为特征的疾患,有时也可伴有实质器官的铁沉积过量,pct中铁负荷的增高幅度通常不足以引起组织损伤,部分患者则伴有丙型肝炎感染.酒精性肝病可出现组织铁储存增加,并达到hc 中所见到的程度,可以进行c282y等基因检测相鉴别.

目前尚无有效的根治疗法,常用的治疗措施包括去除体内多余的铁和对受损器官进行支持疗法.一旦确定为本病的患者应立即进行治疗,尽快减轻体内铁负荷,使体内铁含量达到正常或接近正常水平,这是延长生存期,使组织损害逆转的最好方法,常用的治疗方法如下:
1.饮食方面
hhc患者应该平衡膳食,多进食各种蔬菜水果、豆类、谷物、低脂奶制品;减少高铁食品摄入量,鱼类和家禽含铁量低于肉类和海产品;饮用茶和咖啡可以减少铁摄入量;尽量不饮酒或者少饮酒;避免补充铁离子、含铁复合维生素,不要补充锌和止咳糖浆;避免进餐时补充维生素c,可以在餐间饮用橙汁等维生素丰富果汁.海产品含有细菌,对hhc可能造成致命的感染,故应该仔细清洗炊具和海产品、海产品充分加工.用玻璃或者陶瓷而不是铁锅及不锈钢炊具.
2.静脉放血
减轻体内铁负荷的最主要的,有效措施是静脉放血疗法.一般每次可放血400~500ml,每周1~2次.每次放血约能去除200~300mg铁,每次排铁量以血中血红蛋白水平而异,每排出1g血红蛋白等于排铁3.4mg.1年中约可放血100单位(每单位 200ml).具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同,每次放血前后,监测血清铁,血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度.一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降,而转铁蛋白饱和度仍维持高水平.当hb降到<100g/l,血清铁蛋白<12g/l时应暂停静脉放血,以后可每3~4个月放血 500ml维持治疗.
3.铁螯合剂
铁螯合剂或去铁剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法,现已有100多种铁螯合剂,经体内及体外试验,其中临床上最常用的是去铁胺,静脉、肌内或皮下注射.口服吸收差,也可与静脉放血同用.
4.并发症的治疗
(1)糖尿病 部分病例通过放血治疗可减轻症状.通过减肥,饮食控制,口服降糖药物及用胰岛素等综合治疗可取得疗效,但有时疗效较差.
(2)心脏病变 有报道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者,去铁后可得到改善.但充血性心力衰竭和心律失常,特别是室性心动过速将是致命的.治疗方法与标准治疗方法相同.
(3)性腺功能低下 仅少数幸运者经彻底的放血治疗后垂体-睾丸-月经功能恢复正常.多数由于腺垂体纤维化,所导致的性功能低下为不可逆的.性功能不全用睾酮治疗可减轻症状,少数伴有贫血的男性患者用睾酮替代治疗后贫血改善.其他内分泌异常可视病情给予替代治疗.
(4)关节病变 用静脉放血和非皮质激素药物治疗后,1/3患者的关节痛好转,无变化或恶化者各占1/3.关节炎性改变仍持续存在.一些患者关节功能退化持续进展,需行全膝关节或全腰关节成形术以再造完整的功能.
5.支持疗法
肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、阳痿和其他继发性疾病的治疗类似于这些疾病常规的治疗方法.对于糖尿病宜使用胰岛素治疗,口服降糖药效果不佳.
终末期肝病可用原位肝移植进行治疗.但是,除非首先纠正过多的铁储存,否则肝移植的结果不很乐观.已经有的数据表明与其他原因的肝移植相比死亡率高,原因与肝外铁离子沉积有关,肝移植后的死亡原因为感染和心血管并发症.