女性

无传染性

在输卵管妊娠流产或破裂后,则临床现象明显.
1、症状
(1)腹痛:患者多因突发性腹痛来就诊,其发生率在90%以上,开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹,疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关,如为破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹,如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻,有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,产生上腹部及肩部疼痛,常误诊为上腹急腹症,如反复破裂或流产,可以反复引起内出血,一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),而引起肛门处严重坠痛.
(2)闭经:输卵管妊娠往往有闭经,闭经时间长短,大多与输卵管妊娠部位有关,妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期,常在6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月,在月经一向规则的妇女,月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠,输卵管间质部妊娠,由于周围肌层组织较厚,常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长的闭经,询问病史时,应详细询问月经的量,质,持续天数与既往月经比较,不要将点滴阴道流血误认为是一次月经,少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素,不足以使子宫内膜达到闭经的反应,而无闭经现象.
(3)阴道不规则流血:输卵管妊娠中绝后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血,出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止,有少数病例的阴道流血较多,流血除来源于子宫内膜剥脱外,有人认为系来自输卵管.
(4)晕厥与休克:患者在腹痛同时,常有头昏,眼花,出冷汗,心悸,甚至晕厥,晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关.
(5)不孕史:常有原发或继发性不孕史,上海报告的2822病例中,有不孕史者占66.28%.
2、体征
(1)全身检查:体温一般正常,休克时可能略低,当内出血吸收时,体温可稍高,而一般不超过38℃,内出血时血压下降,脉搏变快,变弱,面色苍白.
(2)腹部检查:腹部有压痛,明显的反跳痛,以病侧最为显著,腹肌强直较一般腹膜炎为轻,显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同,腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征,出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿,可在腹部摸到半实质感,有压痛的包块.
(3)阴道检查:阴道内常有少量出血,来自子宫腔,阴道后穹窿常常饱满,触痛,子宫颈有明显的抬举痛,即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时,患者即感剧烈疼痛,在内出血多者,检查时常觉子宫有飘浮感,子宫正常大或稍大,稍软,子宫之一侧可触及胀大的输卵管,就诊时间较迟者,可在子宫直肠窝处触到半实质包块,时间愈长,则血包机化变硬.
患者的血红蛋白与红细胞值的高低与内出血多少及检查的时间有关,当急性内出血开始时,血红蛋白测定往往正常,因当时血液浓缩,1~2天后血液稀释,血红蛋白即下降;或继续出血,血红蛋白继续下降,所以在严密观察病人时,可重复测定血红蛋白,以作比较,白细胞数常常高达10×109/l.

(一)b型超声
超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一.典型声像图为:子宫内未见妊娠囊,子宫内膜增厚;宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块,有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,是输卵管妊娠的直接证据,直肠子宫陷凹处有积液.文献报道超声检查的准确率为77%~92%,随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用,诊断准确率不断升高.
(二)测定绒毛膜促性腺激素
应用hcgβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠,为诊断异位妊娠的较好方法.绒毛中的合体细胞,分泌绒毛膜促性腺激素,由于输卵管黏膜、肌层极薄,不能供给绒毛细胞所需的营养,异位妊娠在血浆中的β-hcg浓度较低,β-hcg放免法可测出第9天孕卵存在与否.在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hcg量增加1倍,而86.6%的异位妊娠,其倍增时间缓慢,且其β-hcg的绝对值亦低于正常妊娠.
(三)腹腔穿刺
包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺,为简单可靠的诊断方法.若未抽出液体,亦不能排除输卵管妊娠.如肿块硬,不容易抽出内容物时,穿刺前可先注入生理盐水少许,再抽吸,如回抽之盐水呈红褐色,混有细小的血块,即可证实为陈旧性血肿.输卵管妊娠所致者则不凝.为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值,还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比,前者血沉减慢,为血小板减少可靠的依据.不论输卵管妊娠流产或者破裂,也不论其发作的久暂,后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢,平均慢12.1mm;血小板也显著减少,平均少10万.与此相反,误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致.当出血量多,移动性浊音阳性时,可直接经下腹壁一侧穿刺.
(四)腹腔镜
对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大,可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态,在某些病例且可同时手术.腹腔镜所见:输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状,呈暗红色,膨隆,表面血管增生怒张.
(五)诊断性刮宫
借助诊断性刮宫,以观察子宫内膜变化,仅见蜕膜而未见绒毛,可以排除宫内妊娠.此外,在异位妊娠,子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者占10%~25%.腺体高度弯曲,呈锯齿状,细胞浆泡沫状,核浓染,参差不齐等,如过度分泌型子宫内膜,即所谓阿瑞斯–斯塔列反应也有一定诊断意义.
前两种检查无创,患者易于接受,后三种检查为为微创,对早期输卵管妊娠无症状者或怀疑宫内妊娠希望保留者,较难接受.美国妇产科医师协会(acog,2004)根据前两种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠,提出的临床决策可供参考:
1.血清β-hcg≧1500u/l时,结合阴道超声综合分析
(1)阴道b超结果子宫外见妊娠囊、胚芽或原始心管搏动可诊断输卵管妊娠.
(2)阴道b超结果子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块可考虑输卵管妊娠;子宫内未见妊娠囊等、附件处无肿块,可于两日后重复检测血β-hcg和阴道b超.若子宫内仍未见妊娠囊,而血清β-hcg值增加或不变,亦可考虑输卵管妊娠.
2.血清β-hcg≤1500u/l、阴道b超结果为子宫内及宫旁未见妊娠囊等、附件区无包块,3日后重复检测血β-hcg和阴道b超
(1)若β-hcg值未倍增或下降、阴道b超仍未见子宫内妊娠囊等可考虑即使宫内妊娠亦无存活可能,可按输卵管妊娠处理.
(2)若β-hcg值倍增可等待阴道b超检查见子宫内或子宫旁妊娠囊等.

诊断
典型病例具有急性腹痛,短期闭经及不规则点滴阴道流血,且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;内出血多时,则出现失血性休克,对诊断仍可疑者,可采用辅助检查方法进行诊断.
在输卵管妊娠未破裂前,一般没有明显的症状,有的患者有早期妊娠反应,即食欲不振,恶心呕吐,偏食等,有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛,双合诊子宫无明显胀大或稍胀大,其一侧有包块,压痛,疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊,由于上述特点无明显停经史,无不孕史,少量阴道流血误认为宫内节育器的副反应,因而误诊率高,误诊更增加本病的危险性,早期诊断的关键在于,妇产科医师及妇女保健工作者思想上保持高度警惕,①放置iud后出现不规则阴道少量流血,下腹痛,不论有无停经史,均应在治疗iud副反应的同时,排除异位妊娠,作必要的检查,并告知患者自我监护,如腹部剧痛或大便坠痛应随诊,掉出组织可带来,经医生检查后送病理检查是否为蜕膜组织;②带器妊娠人工流产手术时吸空,应复查妊娠试验及b超检查以期在破裂前诊断明确.
鉴别诊断
1、早期妊娠流产
流产腹痛多较缓和,部位多在下腹中央,阵发性,一般阴道流血量多,阴道流血多少与全身失血症状相符合,腹部无压痛或稍有压痛,一般无反跳痛,无移动性浊音,阴道检查子宫颈无举痛,后穹窿不饱满,子宫大小与闭经月数相符,子宫旁无包块,对已有子女或流血较多者,可与患者及家属说明,行诊断性刮宫.
2、急性输卵管炎
无闭经史及早孕现象,无休克征,体温升高,腹肌紧张,下腹两侧均有压痛,阴道检查后穹窿不饱满,子宫正常大,两侧附件处常有增厚,包块及压痛,有时一侧显著,后穹窿穿刺有时可抽出脓液,白细胞及中性分类高,妊娠试验阴性,特别是出血性输卵管炎,不仅有下腹部压痛反跳痛,且有时可出现移动性浊音,后穹窿穿刺可抽出新鲜血液,术前难以鉴别,往往剖腹术后才明确诊断,但据报道,患者多数有近期人工流产史,hcg阴性,如内出血多者(有报道,多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的,可见输卵管增粗,充血水肿,见鲜血从伞端流出,病理为急性炎症,未见绒毛.
3、急性阑尾炎
无闭经及早孕现象,无阴道流血,腹痛多由上腹部开始,然后局限于右下腹部,常伴有恶心,呕吐,无内出血症状,检查右下腹肌紧张,阑尾点压痛反跳痛,无移动性浊音,阴道检查子宫颈无举痛,子宫正常大,如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广,可有右侧附件压痛,或双侧压痛,否则两侧附件无明显发现,妊娠试验阴性,体温高,白细胞数增多.
4、卵巢囊瘤蒂扭转
有腹部包块史,如扭转自行缓解,腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血,则腹痛呈持续性,但压痛,反跳痛仅局限于包块上及其周围,无移动性浊音,阴道检查子宫旁有压痛性囊肿,无闭经史及早孕现象,无阴道流血史,但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转.
5、黄体破裂
多发生在月经前期,且往往发生在性交之后,而无闭经及早孕现象,无阴道流血,腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂,妊娠试验阴性.
6、巧克囊肿破裂
该病多发生在年轻妇女,易发生自发破裂,引起急性腹痛,但无闭经及早孕现象,无阴道流血,过去史可能有渐进性痛经,有盆腔包块史.

对输卵管妊娠的治疗,历来主要方法是手术,近10余年来由于高敏感度放免测定β-hcg及高分辨b超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断率显著提高,因此临床上一般采用保守手术及药物治疗.
1.手术疗法
(1)输卵管切除术 无论是流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎.在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管,和(或)生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除.在行保守性手术中,输卵管出血,无法控制应当立即切除输卵管.
(2)保守性手术 原则上是去除输卵管妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件.年轻女,,本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管.应做输卵管切开清除胚胎术.
上述各种手术的术式均可采用腹腔镜和开腹手术两种方式,开腹手术较为直观,可在直视下进行上述操作,而腹腔镜则创伤较小,但需要相关设备和操作人员的熟练技术.
2.药物治疗
甲氨蝶呤主要是用于输卵管妊娠未破裂型,输卵管浆膜完整,无活动性出血,输卵管妊娠产物处直径<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hcg<3000miu/ml,生命体征稳定、年轻、要求生育者.用药方法:①mtx口服,临床很少应用;②mtx肌内注射;③mtx-cf方案,甲酰四氢叶酸(cf),cf可逆转mtx毒性不良反应,为目前最常用方法;④mtx局部注射,在超声波引导下用mtx注入孕囊;或腹腔镜直接注视下输卵管内注射.药物疗法过程中必须严密观察腹痛,生命体征,及药物毒性不良反应.并用β-hcg及b超监测输卵管局部情况.

1、参芪母鸡:老母鸡1只,党参50克,黄芪50克,淮山药50克,大枣50克,黄酒适量.将宰杀去毛及内脏的母鸡,加黄酒淹浸,其它四味放在鸡周围,隔水蒸熟,分数次服食.具有益气补血作用.适用于流产后的调补.
2、乳鸽枸杞汤:乳鸽1只,枸杞30克,盐少许.将乳鸽去毛及内脏杂物,洗净,放入锅内加水与枸杞共炖,熟时加盐少许.吃肉饮汤,每日2次.具有益气、补血、理虚作用.适用于人流后体虚及病后气虚、体倦乏力、表虚自汗等症.
3、豆浆大米粥:豆浆2碗,大米50克,白糖适量.将大米淘洗净,以豆浆煮米作粥,熟后加糖调服.每日早空腹服食.具有调和脾胃,清热润燥作用.适用于人工流产后体虚的调养.
4、荔枝大枣汤:干荔枝、干大枣各7枚.共加水煎服,每日1剂.具有补血生津作用.适用于妇女贫血及流产后体虚的调养.
5、鸡蛋枣汤:鸡蛋2个,红枣10个,红糖适量.锅内放水煮沸后打入鸡蛋卧煮,水再沸下红枣及红糖,文火煮20分钟即可.具有补中益气,养血作用.适用于贫血及病后,产后气血不足的调养.

注意经期,产期和产褥期的卫生,防止生殖系统的感染,如果已经发病应该及时去医院输液,输血,同时立即做剖腹探察手术.