妊娠期女性

无传染性

(一)腹痛:患者多因突发性腹痛来就诊,其发生率在90%以上.开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹.疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关.如为破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹.如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻.有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,产生上腹部及肩部疼痛,常误诊为上腹急腹症.如反复破裂或流产,可以反复引起内出血.一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),而引起肛门处严重坠痛.
(二)闭经:输卵管妊娠往往有闭经.闭经时间长短,大多与输卵管妊娠部位有关.妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期,常在6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月.在月经一向规则的妇女,月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠.由于周围肌层组织较厚,输卵管间质部妊娠常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长的闭经.询问病史时,应详细询问与既往月经比较月经的量、质、持续天数的变化 ,,不要将点滴阴道流血误认为是一次月经.少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素,不足以使子宫内膜达到闭经的反应,而无闭经现象.
(三)阴道不规则流血:输卵管妊娠中绝后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血.出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止.有少数病例的阴道流血较多,流血除来源于子宫内膜剥脱外,有人认为系来自输卵管.
(四)晕厥与休克:患者在腹痛同时,常有头昏、眼花、出冷汗、心悸,甚至晕厥.晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关.
(五)不孕史:常有原发或继发性不孕史,上海报告的2822病例中,有不孕史者占66.28%.

必须与以下疾病进行鉴别诊断:
一、早期妊娠流产: 流产腹痛多较缓和,部位多在下腹中央,阵发性,一般阴道流血量多.阴道流血多少与全身失血症状相符合.腹部无压痛或稍有压痛,一般无反跳痛,无移动性浊音. 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠流产 阴道检查子宫颈无举痛,后穹窿不饱满,子宫大小与闭经月数相符,子宫旁无包块.对已有子女或流血较多者,可与患者及家属说明,行诊断性刮宫.
二、急性输卵管炎: 无闭经史及早孕现象,无休克征.体温升高,腹肌紧张,下腹两侧均有压痛.阴道检查后穹窿不饱满,子宫正常大,两侧附件处常有增厚、包块及压痛,有时一侧显著.后穹窿穿刺有时可抽出脓液.白细胞及中性分类高,妊娠试验阴性.特别是出血性输卵管炎,不仅有下腹部压痛反跳痛,且有时可出现移动性浊音.后穹窿穿刺可抽出新鲜血液,术前难以鉴别,往往剖腹术后才明确诊断.但据报道,患者多数有近期人工流产史,hcg阴性,如内出血多者(有报道,多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的,可见输卵管增 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠流产 粗、充血水肿,见鲜血从伞端流出,病理为急性炎症,未见绒毛.
三、急性阑尾炎: 无闭经及早孕现象,无阴道流血.腹痛多由上腹部开始,然后局限于右下腹部,常伴有恶心、呕吐,无内出血症状.检查右下腹肌紧张,阑尾点压痛反跳痛,无移动性浊音.阴道检查子宫颈无举痛,子宫正常大.如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广,可有右侧附件压痛,或双侧压痛,否则两侧附件无明显发现.妊娠试验阴性,体温高,白细胞数增多.
四、卵巢囊瘤蒂扭转: 有腹部包块史,如扭转自行缓解,腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血,则腹痛呈持续性,但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围.无移动性浊音.阴道检查子宫旁有压痛性囊肿.无闭经史及早孕现象,无阴道流血史,但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转.
五、黄体破裂: 多发生在月经前期,且往往发生在性交之后,而无闭经及早孕现象,无阴道流血,腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂,妊娠试验阴性.
六、巧克囊肿破裂:该病多发生在年轻妇女,易发生自发破裂,引起急性腹痛,但无闭经及早孕现象,无阴道流血.过去史可能有渐进性痛经,有盆腔包块史.

对输卵管妊娠的治疗,历来主要方法是手术,近十余年来由于高敏感度放免测定β-hcg及高分辨b超和腹腔镜的开展,异位妊娠早期诊断显著提高,因此保守手术及药物治疗更多的应于临床.
手术疗法
(一)输卵管切除术:无论是流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎.在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管和/或生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除.在行保守性手术中输卵管出血,无法控制应当立即切除输卵管.
手术可在针麻或局麻下进行,剖腹后应首先止血,用钳子钳住出血点,使出血停止.休克时快速输血,待休克好转后,再按步骤进行病侧输卵管切除.如同侧卵巢正常者应保留.如对侧输卵管正常,患者要求绝育者应施行结扎.对侧卵管有病损,则根据病人情况、要求及病变情况处理,原则上应尽量缩短手术时间,不应在急性失血期或有炎症情况下,考虑输卵造口术.腹腔游离血液无明显感染者,可作自家输血,尤其在血源缺少的情况下,自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施.这时血液不凝,无粘稠状,无臭味,显微镜下红细胞破坏不超过30%.每100ml血液中加3.8%枸橼酸钠10ml,自家输血500ml以上应给10%葡萄糖酸钙10~20ml,以免枸橼酸中毒.自体输血无需配血能及时补充血容量,对内出血多严重休克病人是非常必要的,可节约库血,减少经济负担,且自家血红细胞新鲜,携氧能力强,还可避免血清性肝炎等传染病.近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用,但回收输血的凝固程度因人而异,为了充分发挥自家输血的优点,还是加枸橼酸钠或acd液抗凝为宜.
(二)保守性手术:所谓保守性手术,原则上是去除宫外妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件.
指征:年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管.
手术方式:输卵管切开清除胚胎术,在患侧膨大部位,在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1~2cm,轻轻将妊娠物挤出,然后用细丝线或0/8无创伤缝线在显微镜下将切口缝合.亦可采用开窗术,即不缝闭切口,而将切缘间断缝合止血,使成一“窗口”.如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合,峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术.
术后防止粘连是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普鲁卡因100ml,氢化考的松250mg,甘油10ml.术后治疗,对恢复生育能力亦甚为重要,如适时输卵管通水,活血化瘀中药治疗等.
(三)腹腔镜手术:在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血,找到孕卵着床部位.如为壶腹部位妊娠,则可直接从壶腹部(经伞部)吸出或用大匙钳夹出妊娠物.如为峡部或间质部妊娠,则需做输卵管切开术.在系膜处注射5%por-8 20~30ml使局部缺血,可防止切开卵管时出血,在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁,直至妊娠物暴露出来.用两把无创伤性器械分离开卵管壁后,用大匙钳将妊娠物慢慢清除,最后用冲洗器冲洗着床部位,用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面.
中西医结合治疗
根据八纳辨证,输卵管妊娠属于血郁小腹,痛则不通的实症,因此应以活血祛瘀止痛为治疗的原则,结合病人寒、热、虚、实辨证加减并结合临床分型(休克型、稳定型、包块型)用药.
(一)休克型:内出血多.休克阶段,要注意虚、实两方面,同时兼顾患者体质的寒热.因输卵管妊娠本身为实症,而内出血,血压下降、面色苍白、出冷汗、脉虚弱又为虚症,要根据病人当时情况,进行分析,如虚症较重,用人参补气,以防血虚,同时佐以活血祛瘀,以促使内出血吸收.
方药:丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、没药10g.水煎300ml,分两次服.虚重者加人参,疼痛严重者加元胡,并同时抢救休克,输血,输液,给氧,保温,使收缩压保持在12kpa柱左右.
在治疗过程中要严密观察病人脉搏、血压、腹痛及血红蛋白等,以明确是否继续内出血;患者必须绝对卧床休息,勿过早活动,尽量减少突然体位变化和增加腹压之因素.应在有输血及随时能剖腹的条件下进行.此型宜立即手术治疗,个别患者已多次腹部手术拒绝再次手术,可考虑.
(二)稳定型:病情稳定,血压平稳,腹痛减轻,腹腔内游离血已初步形成包块或部分吸收,腹部压痛反跳痛减轻,移动性浊音逐渐消失.阴道检查可能触及包块.根据主方可适当给予清热解毒药如加黄芩、双花、连翘等以预防感染.此期仍以卧床休息为主,逐渐适当活动.
(三)包块型:本型为小腹血瘀实证,有包块.除用主方活血祛瘀外,应加用化坚破积之药物,以消除包块.用善破症瘕之三稜、莪术.但应注意三稜、莪术等攻坚药,如使用时间过长,有引起虚证这可能.故应根据症状、脉象给予党参、黄芪等补气药物.为加速包块吸收可给予外敷软坚膏:大枫子15g,木鳖子15g,铜绿15g,加大枣10个去核,混合均匀,共研细末,用纱布包好,置于下腹,外加热敷.或以麝香0.6g,樟脑6g,血竭9g,松香9g,银珠9g.后4味药共研细末,摊置布块上用火烤化,最后加入麝香,外贴于下腹包块处.
孕卵未中绝,妊娠试验呈阳性者,可加用蜈蚣二条、牛膝15g、天花粉9~15g、牙皂9g以消灭胚胎,使妊娠试验呈阴性.但效果不太满意.也可在β-hcg及b超监测下治疗,也可同时加用mtx加速孕卵中绝.
药物治疗
氨甲喋呤(methotrexate,mtx)主要是用于输卵管妊娠未破裂型,输卵管浆膜完整,无活动性出血,输卵管妊娠产物处直径<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hcg<3000miu/ml,生命体征稳定、年轻、要求生育者.
用药方法:①mtx口服0.4mg(kg·d),5天为1疗程.一般用量为25mg/d,用5天,毒性反应无,临床很少应用;②mtx肌注0.4mg/(kg·d),5天为1疗程.有作者报告23例异位妊娠,治疗后95.7%孕体吸收,经造影或腹腔镜证实10/19(52.6%)患者输卵管通畅;③mtx-cf方案,甲酰四氢叶酸(citrovorum factor,cf),cf可逆转mtx毒性作用,为目前最常用方法.当mtx用量为1mg/kg时,血浆浓度达10-8m,必须用cf解救,方能达到疗效高而毒性小.mtx静脉滴注时间<4小时,cf为mtx的1/10,两者间隔时间为24小时;④输卵管堵塞中药将其打通,只要持续用药,药效达到.一般持续用药至少三个周期,不畅的能够恢复通畅,再巩固用药,不通的达到通畅.

日常护理
1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累.

专业指导
85%以上的患者能够正常妊娠,但是其余的15%则可能再得.有过一次宫外孕病史者再发生宫外孕的危险比正常人高4倍.患上宫外孕的人,应该1年后再怀孕,下次怀孕前要尊重医生的意见,接受相应的检查,最好用安全套避孕.