近视眼西医治疗方法
长期以来,人们进行了大量的近视眼治疗探索,“已有数不清的治疗方法”,但对一些方法的有效性,一直存在有很多争议.一般认为配戴眼镜作光学矫正是较基本而有效的方法.随着科技的发展,各种矫正近视眼的屈光手术已在国内外开展.确切有效的药物治疗方法也正在积极探索中.
1.配戴眼镜
在近视眼的眼前放置一适当凹透镜,平行光束通过后被分散入眼,焦点因此后移,正落在视网膜上,可获得清晰的远视力.矫正近视凹透镜片度数的选择原则是,在获得正常视力(1.0~1.2)或最满意的视力(即矫正不到1.0时的最佳视力)的几个凹透镜片中选其中度数最小的作为该眼的矫正度数.
关于近视的眼镜矫正有两种相反观点:主张调节说的人们认为,眼镜矫正增强了调节作用,可能对近视的发展以有害的影响,故强调近距工作时不要戴眼镜,而为了看远也尽可能用低度凹透镜作部分矫正;而主张集合说的人们则认为,集合时眼外肌对眼球的压迫可导致近视的发生或发展,故主张近视应戴完全矫正眼镜,而且不仅平时看远要戴,即使在阅读、书写或近眼工作时也要戴镜.其理由是近视者戴完全矫正眼镜能保持正常读书距离和减少过度的集合活动,从而消除了导致近视发生和发展的原因.
要解决以上争论,最好的方法是实地调查戴镜对近视眼发展的影响.上海市近视眼戴镜问题协作组对中学生戴镜与不戴镜的近视眼者进行了为期14~25个月的比较观察,发现戴镜与否并不影响近视眼的发展.戴镜者近视进展似略快,但与不戴镜者的差别无统计学意义.因此从总体上看,既不能证明戴镜能使近视眼发展变慢,也未发现戴镜会促使近视眼加重.戴镜的主要作用应是矫正远视力,便利工作、学习和生活.至于戴镜是否可能对不同类型近视眼的发展有不同影响,则还有待观察.
正确适当度数的凹透镜除提高视力外,可恢复调节与集合的平衡,缓解视疲劳,预防或矫正斜视或弱视,减低屈光参差,有利建立与发展双眼同视功能,近视散光者戴镜矫正有可能阻止屈光度加深.因此,一般肯定并建议配镜,要求准确、合适,不可马虎选购.凡有屈光参差、弱视、明显散光及视疲劳症状者,最好经常戴镜.
眼镜种类有:(1)框架眼镜:由于安全价廉,易配戴,使用及保存方便,加上近年在镜片设计,材料研制和镀膜工艺上的进展,因此仍是矫正近视眼远视力最常用的工具.但框架眼镜对外观有一定影响,镜片不能随眼球转动,视野受到一定限制,不适于某些职业.镜片与眼球表面有一定距离,因此矫正的光学质量略差.尤其是屈光度较高的镜片可造成视物变小及变形,对高度近视眼的矫正视力较差,屈光参差较重者不易接受,均为其缺点.
(2)接触镜:目前接触镜用于近视眼,在国内外已较普遍.接触镜的优点为镜片贴于角膜表面,可随眼球转动,免除了视物变形和三棱镜效应,视物变小较轻,并避免了框架眼镜对外观的影响.较适用于高度近视眼及较大的屈光参差.缺点是配戴手续较框架眼镜繁琐,取戴、消毒和保存都需一定练习,戴用者需有一定文化水平与卫生习惯.接触镜的质量监控和保证配戴水平都颇为重要,如不注意可发生角膜损伤,角膜溃疡,巨乳头性结膜炎等并发症.
接触镜的种类按其应用材料有软性,硬性,透氧硬性等多种;按使用方法有每日取下,长期戴用及一次性等多种,可根据不同情况选择使用.
(3)双焦点镜:双焦点镜是框架眼镜的一种.视远时的镜片为一般的凹透镜,视近的镜片则较视远的减少2~3d.有人认为用双焦点镜可减轻视近时调节负荷,因此能防止近视眼进行.根据同样原理,近年有人将渐变多焦点眼镜用于青少年近视眼,希望能防止或减慢近视眼的进行.其确切效果还有待进一步观察,是否对不同类型近视眼有不同作用,也值得注意.
(4)角膜塑型术:指在晚间戴用中央较扁平的硬性角膜接触镜,使角膜曲率半径加大,希望在白天不戴镜时能有较好远视力.本法能降低近视屈光度1.5~5d,平均3.0d.约75%的屈光降低量发生于开始后的2周之内.屈光度降低的同时,裸眼远视力也有提高,低度近视眼常能恢复正常视力.但停用后其效果很快消失,因此只有暂时性作用.并发症和副作用包括较常见的角膜染色,重影和眩光以及少见但较严重的并发症,如角膜溃疡,角膜瘢痕等.如验配不当,不但效果较差,并发症也较多.因此对镜片生产和验配工作者应有严格的管理及质量监督,对配戴者应加强随访观察.本法在国际上已很少应用,但近年在国内应用较多.可能与国内招生招工时对裸眼远视力要求较高,因而形成国内特有的需要市场有关.验配的经济效益也较好,因此更推动了一哄而起的行为.
2.手术治疗
近视眼的手术治疗近年来已在国内外普遍应用.手术种类较多,可分为:
(1)角膜手术:包括准分子激光原位角膜磨削术(lasik)、准分子激光角膜切削术(prk)、放射性角膜切开术以及较少用的自动板层成形术、角膜环放置术、表面角膜移植术、角膜镜片术等.此类手术一般用于近视眼已停止进行者.手术能通过改变角膜的曲度,矫正近视性屈光不正,但对病理性近视眼的眼底变化及各种并发症并无作用.
目前应用较多的是准分子激光角膜屈光手术,在国内大中城市和沿海地区已普遍应用.准分子激光角膜切削术可用于中低度的近视眼.准分子激光原位角膜磨削术的术后反应较轻,矫正精确,可用于低度至高度的近视眼.在设备良好,手术者操作熟练的情况下一般矫正效果较好,但仍有一些副作用或并发症.近年随着手术方法的不断改进,如小光斑飞点扫描和波前相差引导的个体化切削都有助于提高疗效,获得更好视力.至于更远期的效果及对眼组织的影响则仍待观察.
放射性角膜切开术开展较早,通过角膜切口,使角膜周边部削弱膨出,中央部扁平,以降低近视眼屈光度.本法原创于前苏联,西方国家引进后作了改进,可用于治疗低度和中度近视眼.手术需要专用器械和熟练技术,精确控制切口深度,达到矫正效果和减少并发症的发生.但对于角膜的损伤较大.
(2)晶状体及人工晶状体手术:对高度近视眼作透明晶状体摘出术以矫正屈光不正已有较久历史,但需注意术后发生视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症的可能.近年应用超声乳化术合并人工晶状体植入术,效果较好.也有人对透明晶状体的高度近视眼者在晶状体前放置前房型或后房型的人工晶状体,以矫正屈光不正,也取得了一定的矫正效果.本法矫正屈光不正的能力较强,对于12d以上的高度近视,角膜较薄,估计用角膜屈光手术不易矫正者可能更为适用.此类手术可能有一定的并发症,对其确切效果和评价还有待进一步观察,对适应证也应严格掌握.
(3)巩膜后部加固术:对进行性的病理性近视眼用阔筋膜、异体巩膜条带、硬脑膜或硅胶海绵等绕过眼球后极作巩膜后部加固,希望能防止近视眼进行及减少眼底并发症的发生.国内外均有报道,尤其是俄国和东欧做的较多.由于手术会扰动眼球后部组织,因此开展时需谨慎从事,严格掌握适应证,手术者应有良好手术技巧及处理并发症的能力.
3.药物治疗
曾用于治疗近视眼的药物种类繁多,包括阿托品、去氧肾上腺素、夏天无、新斯的明、托品卡胺等,各家报道的疗效不一.
国际上近年报道较多的是阿托品滴眼治疗近视眼.我国过去用阿托品治疗近视眼多为短期治疗,作用为解除调节痉挛,使假性近视眼消失或使半真性近视眼减轻,但停药后疗效不易巩固.本法为美国最早报道,对近视眼患者单眼滴用阿托品,可使治疗眼的近视停止或减缓进展.疗效与药物浓度有关,浓度高的(0.5%~1%)疗效较肯定,低的(0.1%~0.25%)疗效较差.治疗过程中未发现眼压改变或青光眼.缺点是副作用较多,如扩瞳及畏光,调节力降低及过敏性结膜炎等.因此不易推广.极低浓度的(0.1%以下)副作用较少,但疗效较差,应用价值不大.
阿托品为非特异性毒蕈碱受体拮抗剂.眼内的毒蕈碱受体已知的有5种(m1、m2、m3、m4、m5),其中仅m3受体的兴奋有扩瞳及睫状肌麻痹作用.如有选择性毒蕈碱受体拮抗剂能防止近视眼进行而无明显副作用,则可能较易推广.动物试验中哌仑西平(主要为m1受体拮抗剂,亦有m4受体拮抗作用)对近视眼有一定疗效,其效果尚待观察.
4.其他治疗
其他凡无害于眼而有一定理论依据的治疗方法,如雾视法(戴用+2~3d球镜片视远半小时)、双眼合像法及合像增视仪、远眺法、睫状肌锻炼法等均可试用.
多年来曾有各种中医中药疗法,包括针刺,气功,推拿等用于近视眼防治,或基于中医理论设计的“眼保仪”等.但迄今尚未有确凿的科学依据证明其有效性.这些方法有待严格的对照研究和纵向研究对其结果进行证实.
由于社会上对近视眼治疗的迫切需求,形形色色的近视眼治疗方法层出不穷,种目繁多,不胜枚举.但迄今为止,此类疗法常无严格的疗效观察,或根本无学术报道;或仅以裸眼远视力的改变作为疗效指标,因此对其疗效很难做出评价.今后对近视眼的治疗方法评价,应严肃认真,实事求是,采用各种主客观指标,设立对照组,并用合适的统计学方法处理数据,方能做出正确的评价.
5.病理性近视并发症的治疗
病理性近视的并发症各有相应的治疗方法,如青光眼的药物及手术治疗、白内障的手术治疗、视网膜脱离的手术治疗、视网膜下新生血管膜及黄斑出血的激光治疗及光动力学治疗,严重黄斑病损的中心凹移位手术等.
