春雨医生

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非典

传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征,sars)是由sars冠状病毒(sars-cov)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(who)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,sars).临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部x线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治疗无效是其重要特征.重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ards).截至2003年8月7日,全球累计发病例数为8422例,依据报告病例计算的平均病死率达到了9.3%.

无特发人群

有传染性["呼吸道传播"]

临床表现
1、潜伏期
sars的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天.
2、临床症状
急性起病,自发病之日起,2~3周内病情都可处于进展状态,主要有以下三类症状.
(1)发热及相关症状
常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒,肌肉酸痛,关节酸痛,头痛,乏力,在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热,使用糖皮质激素可对热型造成干扰.
(2)呼吸系统症状
可有咳嗽,多为干咳,少痰,少部分患者出现咽痛,常无上呼吸道卡他症状,可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速,气促,甚至呼吸窘迫,呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后.
(3)其他方面症状
部分患者出现腹泻,恶心,呕吐等消化道症状.
3、体征
sars患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿罗音,或有肺实变体征,偶有局部叩浊,呼吸音减低等少量胸腔积液的体征.
其他器官的改变:
心:sars患者心脏的肥大比较常见,一般表现为左右心均匀性增厚,心肌间质水肿较明显,间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润,部分病例可见到心肌细胞空泡变性,灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死,严重的继发感染真菌感染也可累及到心脏.
肝:多数病例可见肾小球明显充血,肾小管上皮细胞变性,部分病例明小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓,部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润,肾间质血管扩张充血,部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶,偶见血管炎.
肾上腺:部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血,坏死,淋巴细胞浸润,皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少.
脑:脑组织可见不同程度的水肿,部分病例脑内可见到散在的神经元因性改变,严重者甚至可见脑组织坏死,部分神经纤维可出现脱髓鞘现象.
骨髓:多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少,部分病例红系细胞呈小灶状增生.
胃肠道:胃,小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少,淋巴细胞稀疏,间质水肿,部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡.
胰腺:间质血管充血,部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润,外分泌腺萎缩,酶原颗粒减少,部分胰岛细胞变性.
胆囊:未见明显病变.
睾丸:部分病例生精细胞变性,生精现象减少,可见间质血管扩张,出血.
前列腺,子宫,卵巢及输卵管:未见明显病变.
除此之外,部分病例在肺,心,肝,肾,脑,肾上腺,横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变,表现为血管壁及血管周围的水肿,血管内皮细胞肿胀和凋亡,血管壁纤维素样坏死,血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润.
临床分期
(一)早期
一般为病初的1-7天,起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,半数以上的患者伴头痛,关节肌肉酸痛,乏力等症状,部分患者可有干咳,胸痛,腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿罗音,x线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变.
(二)进展期
多发生在病程的8~14天,个别患者可更长,在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷,气促,呼吸困难,尤其在活动后明显,x线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变,少数患者(10%~15%)出现ards而危及生命.
(三)恢复期
进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复,可达到出院标准,肺部阴影的吸收则需要较长的时间,少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降,但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复.

1、鉴别诊断项目
在sars早期诊断时,流感病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒(rsv)、腺病毒、嗜肺军才菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于sars的鉴别诊断.
2、实验方法
目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物这检测及病毒(衣原体、细菌)分离等方法.
(1)快速诊断:通常采用酶免疫分析(eia)、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体,操作简便、快速,结果准确可靠.
(2)血清学诊断:可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法,应用双份血清检测,抗体效价增高4倍及以上有意义,一般用于流行病学调查.
(3)分子生物学检测:目前采用基因探针和pcr等方法.基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高,但由于基因探针和同位素标记,具有放射性污染,且设备要求高、操作繁琐,一般难以推广.pcr技术具有简便、快速、敏感、特异等特点,容易推广,但实验室的标准化问题有待于解决.
(4)病毒(衣原体、细菌)的分离:采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养,分离病毒和衣原体,再用补体结合或中和试验、ifa或elisa等鉴定抗原,但细胞培养阳性率不够高.另外因技术操作复杂,实验设备要求较高,一般医院不具备条件,且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响,该实验方法不适合作为常规检测,多用于科研和疑难病例的鉴定.
建议在sars鉴别诊断中首选快速诊断.
3、临床意义
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阴性杆菌.婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒,主要有rsv、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒.这些病原体也能引起成人肺炎.成人肺炎最常见的病因是细菌,其中肺炎链球菌最常见,其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等,甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染.肺炎支原体为一种类似细菌的微生物,是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因.
2002年底在我国广东出现的sars,其病原体sars-cov感染人体后可引起严重的呼吸系统症状,但这些症状并非sars所特有.由于许多能够导致小气管病变的病原体,如流感病毒(甲型、乙型),副流感病毒(1、2、3型),腺病毒,rsv,肺炎支原体和肺炎衣原体,军团菌等均可引起呼吸道疾病,而且目前sars在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标,因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要.目前可开展上述病原体等检测,作为sars的排除诊断实验.但在分析结果时,须考虑到sars患者俣并上述病原体感染的可能.
在sars患者住院治疗期间,约有20%患者可出现糨发性下呼吸道和/或肺部感染.病原体包括革兰阴性杆菌(非发酵菌群,肺炎我雷伯菌,不动杆菌)、革兰阳性球菌(抗甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌,曲霉菌)及结核分枝杆菌等.对病原体的正确实验室诊断,是能否进行针对性治疗,降低病死率的关键.
多种肺间质和肺泡病变在x线和ct上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像,包括普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病,需要同sars鉴别.sars的动态变化快,多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变.这在其他肺炎比较少见.此外,sars表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见,一般无明显的肺不张,病变早期无空洞影像,胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见.sars的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史、临床表现和实验室检查.对于与一般肺炎的鉴别,要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点.在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上,如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等,要重视相关的病史及影像表现.在与非感染疾病的鉴别方面,如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎等,有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键.
sars的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断.在作出sars诊断前,需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病.
普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与sars进行鉴别的重点疾病.
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等.
对于有与sars类似的临床症候群的病例,若地进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染.
附:流感与sars的鉴别诊断要点
流行病学特点:流感于冬春季节高发,传播快,通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播.潜伏期1-3天,潜伏期末即有传染性,病初2-3天传染性最强.暴发流行时常有先学校、后居民区的特点.小儿和老人易并发肺炎.
症状和体征特点:流感起病急,常以高热起病,全身症状重而呼吸道症状相对较轻,表现为头痛、乏力、全身酸痛.体温可达39-40℃,2~3天后体温可消退,但流涕、鼻塞等卡他症状及咽痛、咳嗽转为显著.部分严重患者可出现呼吸困难,发绀.少数患者可有恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状.查体呈急性病容,面颊潮红,眼结膜轻度充血、眼球压痛,咽充血,口腔黏膜可有疱疹,肺部听诊很少有湿性罗音.
实验室检查:流感患者外周血象白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加.流感病毒的病原学有助于明确诊断.
肺部x线影像改变:流感患者可无变化或仅见肺纹理重,合并肺部感染时于初期见沿肺门向周边走向的炎性浸润影,以后出现阶段性片状影,常分布于多个肺野,后期可呈融合改变,多集中于肺野的中内带,类似肺水肿表现.
在发病48小时内投以奥司他韦(oseltamivir)有助于减轻发病和症状.
根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况,无sars流行病学依据,卡他症状较突出,外周血淋巴细胞常增加,发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状,必要时辅以流感和sars的病原学检查,可以帮助作出鉴别.

本病符合<素问?刺法论>“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的论述,属于中医学瘟疫、热病的范畴.其病因为疫毒之邪,由口鼻而入,主要病位 在肺,也可累及其他脏腑;基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚.中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正,防传变.
1、辨证论治
(1)疫毒犯肺证:多见于早期.
症状:初起发热,或有恶寒;头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;气短,乏力,口干.舌苔白或黄,脉滑数.
治法:清肺解毒,化湿透邪.
基本方及参考剂量:
银花15g 边翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g
加减:(1)无汗者加薄荷;(2)热甚者加生石膏、知母;(3)苔腻者加蕾香、佩兰;(4)腹泻者去知母,加黄连、炮姜;(5)恶心呕吐者加制半夏、 竹茹.
(2)疫毒壅肺证:多见于早期、进展期.
症状:高热,汗出热不解,身痛;咳嗽,少痰,胸闷,气促;腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘,或便溏不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则烦躁不安. 舌红或绛,苔黄腻,脉滑数.
治法:清热解毒,宣肺化湿.
基本方及参考剂量:
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g
加减:(1)烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮;(2)气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参;(3)恶心呕吐者加制半夏;(4)便秘者加全瓜 蒌、生大黄;(5)脘腹胀满,便溏不爽者加焦槟榔、木香.
(3)肺闭喘憋证:多见于进展期及重症sars.
症状:高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力.口唇紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑.
治法:清热泻肺,祛瘀化浊,佐以扶正.基本方及参考剂量:
葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 全瓜蒌30g 郁金10g 萆解12g 蚕砂10g(包)丹麦15g 败酱草30g 西洋参15g
加减:(1)气短、疲乏、喘重者加山萸肉;(2)脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦牙;(3)口唇发绀加三七、益母草.
(4)内闭外脱证:见于重症sars.
症状:呼吸窘迫,憋气喘促,呼多吸少;语声低微,燥扰不安,甚则神昏,汗出肢冷.口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝.
治法:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭.
基本方及参考剂量:
红参10~30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g
加减:1神昏者上方送服安宫牛黄丸;2冷汗淋漓者加煅龙牡;3肢冷者加桂枝、干姜;4喉间痰鸣者加用猴枣散.
(5)气阴亏虚、痰瘀阻络证:多见于恢复期.
症状:胸闷、气短,补疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;自觉发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥.舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无 力.
治法:益气养阴,化痰通络.
基本方及参考剂量:
党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g
加减:(1)气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉;(2)自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮;(3)大便偏溏者加茯苓、白术; (4)焦虑不安者加醋柴胡、香附;(5)失眠者加炒枣仁、远志;(6)肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子.
2、中成药的应用
应当辨证使用中成药,可与中药汤剂联合应用.
(1)退热类:适用于早期、进展期发热,可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小紫胡片(或颗粒)、紫银口服液等.
(2)清热解毒类:适用于早期、进展期的疫毒卯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证.注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射 液等.口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦某颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等.
(3)活血化瘀、祛湿化痰类:适用于进展期和重症sars的肺闭喘憋证.注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液、灯盏细辛注射液等.口服剂 可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等.
(4)扶正类:适用于各期有正气亏虚者.注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等.口服剂可选用生脉饮、百令胶镉、金水宝胶 囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等. 非典西医治疗方法
虽然sars的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗.基于上述认识,临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主.在目 前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用.
(一)一般治疗与病情监测
卧床休息,注意维持水电解质平衡,避免用力和剧烈咳嗽.密切观察病情变化(不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期).一般早期给予持续鼻导管 吸氧(吸氧浓度一般为1~3l/min).
根据病情需要,每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(spo2).
定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、t淋巴细胞亚群(有条件时)和x线胸片等.
(二)对症治疗
1、发热>38.5℃,或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药.高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施,儿童禁用水杨酸类解热镇痛药.
2、咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药.
3、有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗.
4、腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡.
(三)糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化. 应用指征如下:①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治3天以上最高体温仍超过39℃;②x线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶 面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;③达到急性肺损伤(ali)或ards的诊断标准.具备以上指征之一即可应用.
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整.当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐 渐减量停用.一般每3~5天减量1/3,通常静脉给药1~2周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙.一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂,还应警惕继发感染,包括细菌或/和真菌感染,也要注意潜 在的结核病灶感染扩散.
(四)抗病毒治疗
目前尚未发现针对sars-cov的特异性药物.临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果.可试用蛋白酶抑制剂类药物 kaletra咯匹那韦(lopinavir)及利托那韦(ritonavir)等.
(五)免疫治疗
胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定,不推荐常规使用.sars恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高 危患者,可在严密观察下试用.
(六)抗菌药物的使用
抗菌药物的应用目的是主要为两个,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染.
鉴于sars常与社区获得性肺炎(cap)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰 胺类联合大环内酯类药物试验治疗.继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物.
(七)心理治疗
对疑似病例,应合理安排收住条件,减少患者担心院内交叉感染的压力;对确诊病例,应加强关心与解释,引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识.
重症sars的治疗原则
尽管多数sars患者的病情可以自然缓解,但大约有30%的病例属于重症病例,其中部分可能进展至急性肺损伤或ards,甚至死亡.因此对重症患者必 须严密动态观察,加强监护,及时给予呼吸支持,合理使用糖皮质激素,加强营养支持和器官功能保护,注意水电解质和酸碱平衡,预防和治疗继发感染,及时处理 合并症.
1、监护与一般治疗
一般治疗及病情监测与非重症患者基本相同,但重症患者还应加强对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测.当血糖高于正常水平,可应用胰岛素将其控制 在正常范围,可能有助于减少并发症.
2、呼吸支持治疗
对重症sars患者应该经常监测spo2的变化.活动后spo2下降是呼吸衰竭的早期表现,应该给予及时的处理.
(1)氧疗:对于重症病例,即使在休息状态下缺氧的表现,也应给予持续鼻导管吸氧.有低氧血症者,通常需要较高的吸入氧流量,使spo2维持在 93%或 以上,必要时可选用面罩吸氧.应尽量避免脱离氧疗的活动(如:上洗手间、医疗检查等).若吸氧流量≥5l/min(或吸入氧浓度≥40%)条件 下,spo2<93%,但呼吸频率仍在30次/min或以上,呼吸负荷仍保持在较高的水平,均应及时考虑无创人工通气.
(2)无创正压人工通气(nippv):nippv可以改善呼吸困难的症状、改善肺的氧合功能、有利于患者度过危险期,有可能减少有创通气的应用.其 应用指征为:①呼吸次数>30次/min;②吸氧5l/min条件下,spo2<93%.禁忌证为:①有危及生命的情况,需要紧急气管插 管;②意识障碍;③呕吐、上消化道出血;④气道分泌物多和排痰能力障碍;⑤不能配合nippv治疗;⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害.
nippv常用的模式和相应参数如下:①持续气道正压通气(cpap),常用的压力水平一般为 4~10cmh2o(1cmh2o=0.098kpa);②压力支持通气(psv)+呼气未正压通气(peep),peep水平一般4~10cmh2o, 吸气压力水平一般10~18cmh2o.吸入气氧浓度(fio2)<0.6时,应维持动脉血氧分压(pao2)≥70mmhg,或 spo2≥93%.
应用nippv时应注意以下事项:选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持续应用(包括睡眠时间),间歇应短于30分钟.开始应用时,压力水平从低 压(如4cmh2o)开始,逐渐增加到承定的压力水平;咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生;若应用nippv2小时仍没达到预期效果 (spo2≥93%,气促改善),可考虑改为有创通气.
(3)有创正压人工通气:对sars患者实施有创正压人工通气的指征为:①使用nippv治疗不耐受,或呼吸困难无改善,氧合改善不满 意,pao2<70mmhg,并显示病情恶化趋势;②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭,需要紧急进行气管插管抢救者.
人工气道建立的途径和方法应根据每个医院的经验和患者的具体情况来选择.为了缩短操作时间,减少有关医务人员交叉感染的机会,在严格防护情况下可采用 经口气管插管或纤维支气管镜诱导经鼻插管.气管切开只有在已经先行建立其他人工气道后方可进行,以策安全.
实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择.一般可选用压力限制的通气模式.比如,早期可选择压力调节容量控制 (prvc)+peep、压力控制(pc)或容量控制(vc)+peep,好转后可改为同步间歇指令通气(simv)+压力支持通气 (psv)+peep,脱机前可用psv+peep.
通气参数应根据“肺保护性通气策略”的原则来设置:①应用小潮气量(6~8ml/kg),适当增加通气频率,限制吸气平台压35cmh2o;②加用适 当的peep,保持肺泡的开放,让萎陷的肺泡开张,避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤.治疗性peep的范围是5~20cmh2o,平均 为10cmh2o左右.同时应注意因peep升高对循环系统的影响.
在通气的过程中,对呼吸不协调及焦虑的患者,应予充分镇静,必要时予肌松剂,以及防止氧合功能下降.下列镇静药可供选用:①马来酸咪达唑仓 (midazolam maleate),先予3~5mg静脉注射,再予0.05~0.2mg维?kg-1?h-1持.②丙泊酚(propofol),先予1mg/kg静脉注 射,再予1~4mg?kg-1?h-1维持.在些基础上可根据需要间歇使用吗啡药物,必要时加用肌松药.肌松药可选维库溴铵(vecuronium bromide)4mg静脉注射,必要时可重复使用.
3、糖皮质激素的应用
对于重症且达到急性肺损伤标准的病例,应该及时规律地使用糖皮质激素,以减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化,并改善肺的氧合功能.目前多数医院使用 的成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d,具体可根据病情及个体差异来调整.少数危重患者可考虑短期(3~5天)甲泼尼龙冲击疗法(500mg /d).待病情缓解或/和胸片有吸收后逐渐减量停用,一般可选择每3~5天减量1/3.
4、临床营养支持
由于大部分重症患者存在营养不良,因此早期应鼓励患者进食易消化的食物.当病情恶化不能正常进食时,应及时给予临床营养支持,采用肠内营养与胸外营养 相结合的途径,非蛋白热量105~126kj(25~30kcal)?kg-1?h-1,适当增加脂肪的比例,以减轻肺的负荷.中/长链混合脂肪乳剂对肝 功能及免疫方面的影响小.蛋白质的入量为1~1.5g?kg-1?h-1,过多对肝肾功能可能有不利影响.要补充水溶性和脂溶性维生素.尽量保持血浆白蛋 白在正常水平.
5、预防和治疗继发感染
重症患者通常免疫功能低下,需要密切监测和及时处理继发感染,必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗.
恢复期患者的追踪和处理
就sars患者个体而言,恢复期随诊可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度,有助于制订针对性强的处理和干预措施,最大程度地减轻 对患者生理和心理的不利影响.更为重要的是,开展sars患者恢复期的随诊工作,有助于更加全面地认识sars,其结果对于预测今后sars的流行规模、 制订合理的防治措施、了解sars-cov感染后机体的自我修复规律具有重要的意义.在前一段我国内地sars的治疗过程中,普遍大量应用了多种药物,如 糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等,因此,随诊过程中应注意区分某些异常是来自于sars本身,还是来自于治疗药物.
(一)sars恢复期患者主要生理功能障碍的追踪和处理
1、肺功能障碍
初步的随诊结果表明,相当数量的sars患者在出院后仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状,这在重症患者中尤为常见.复查x线胸片和hrct 可 发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小,血气分析可有pao2下降,肺功能检查显示限制性通气功能障碍(包括肺总量和残气量)和弥散功能减退.通常以 hrct的改变最明显.值得注意的是,部分恢复期患者虽然有活动后呼吸困难,但x线胸片、hrct和肺功能检查却无异常.病后体力下降及心理因素等综合因 素可能与气促有关.因此,sars患者尤其是重症患者,出院后除应定期复查x线胸片和hrct外,还应定期复查pao2和肺功能(包括肺容积、通气功能和 弥散功能).
2、肝肾功能损害
部分sars患者在出院后遗留有肝肾功能损害,但原因尚不清楚,不排除药物性损害的可能.其中,以肝功能异常较为常见,主要表现为丙氨酸转氨酶 (alt)和天冬氨酸转氨酶(ast)的异常,大多程度较轻,无须处理,少数需要护肝治疗.随着出院时间的延长,一般均可恢复正常,很少遗留持久性肝功能 损害.sars患者出院后应定期复查肝肾功能,直至正常或明确有其他原因为止.
3、骨质疏松和股骨头缺血性坏死
骨质疏松和股骨头缺血性坏死在sars患者恢复期并非罕见,尚未证实此种异常表现与sars病变波及骨骼有关.主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的 患者,防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程.对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,出院后应定期复查骨密度、髋关节 x线片,特别是对有骨关节症状的患者,必要时还应进行股骨头mri检查,以早期发现股骨头的缺血性病变.
(二)sars恢复期患者的心理障碍及干预措施
1、心理障碍特征
根据现有的调查结果,相当一部分sars患者在出院后仍然存在着心理障碍,值得关注.其心理障碍主要具有以下特征.
(1)行为层面
sars患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友,担心受到别人的拒绝;外出时不敢靠近人群,害怕可能再被传染上什么疾病;回家后过分注意清洁,仔细洗 衣洗手,惟恐将外界的细菌、病毒带回家来;对自己的健康状况十分敏感,害怕sars后遗症的出现.
(2)情绪层面
sars患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑、苦恼和难过;对曾经感染sars的可怕经历不能忘却,时时浮现在脑海中的情景令他们 痛苦不堪;对自身健康的过分第三使他们对外界一直保持较高的警惕,害怕再次发生类似的可怕经历,因而时常感到焦虑,也对自己目前生活中出现的许多不适应的 行为感到苦恼.
(3)认知层面
部分患者认为患上sars的原因是自己没有采取较好的防护措施,患病是对自己的一种惩罚;认为朋友和同事以前对自己那么好,可现在都不理不睬,周围的 人也不接纳自己,社会变得不那么美好;认为sars不会就这样消失了,随时还有可能再来,一定要采取更好的防护措施以避免它的发生;认为自己身上一定还有 遗症,因此总是感到躯体不适等等.
(4)常见的心理疾病
sars恢复期患者常见的心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍(ptsd)等.
产生以上这些心理障碍,既有因疾病本身造成的生理以致心理异常,也有因使用药物造成的不良反应.特别是大剂量、长疗程应用皮质激素,在停用药物后可产 生一系列症状,如乏力,情绪低落等.
2、心理障碍的干预方案
(1)门诊随访 对于已出院的sars患者,采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查,填写症状自评量表(scl-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表 (sas)和抑郁自评量表(sds)等量表,动态了解其心理状况,同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助,对每一个随访个体建立一套相对完整的心理 健康档案,对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗.
(2)门诊心理咨询与治疗
可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式,有针对性地解决患者存在的心理问题,例如解释恢复期患者不具有传染性等.必要时可采用改善症状的药物 以配合心理治疗.对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者,可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗.
(3)集体心理教育
经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后,根据sars恢复期患者在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育,帮助他们了解自己并学会一定 的自我调适方法.
附:sars恢复期患者随诊建议
sars患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊.患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随 诊至出院后1年.随诊项目应包括:①临床症状及体格检查;②一般项目:血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、t淋巴细胞亚群(有条件时)等,连续2次 均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;③肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能);④x线胸片和hrct(必要时);⑤骨密度、髋关节x线片和股骨头 mri(必要时);⑥血清sars-cov特异性抗体igg;⑦心理状态评价.
儿童sars的特点及诊疗注意事项
(一)临床表现的特点
根据2003年北京地区sars流行时的有限经验,与成人相比儿童sars的发病率较低(占全部病例2%~5%),临床表现较轻.一般没有严重的呼吸 衰竭,不必进行机械通气治疗,没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变;较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状;肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速;cd4+、 cd8+细胞降低没有成人患者严重;可以有轻度心肌和肝脏损害,但很快恢复.目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据.
(二)诊治注意事项
儿童sars的诊断原则与成人相同,但sars以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发,应注意排除.
儿童sars的治疗可参照成人的治疗原则,但儿童较少需要机构通气,禁用水杨酸类解热镇痛退絷,也不宜使用胸腺肽,对于儿童应该更加严格地掌握使用糖 皮质激素的适应证、剂量和疗程.

1、对于体积较小的房屋进行空气消毒和物体表面消毒时,每立方米用15%过氧乙酸溶液7 ml(即每立方米用过氧乙酸1克),放置瓷或玻璃器皿中,底部用装有适量酒精的酒精灯加热蒸发,密闭熏蒸2小时,再开门窗通风.熏蒸消毒时要注意防火,还要注意过氧乙酸有较强的腐蚀性.
2、积较大的房屋,密闭后应用0.3%~0.5%过氧乙酸溶液或3%的过氧化氢溶液,按每立方米20ml的量进行气溶胶喷雾消毒,作用1小时后即可开门窗通风.
3、调系统应停止使用,整个供风设备和送风管路用有效氯为500~1000mg/l的含氯消毒剂溶液进行浸泡或擦拭消毒.
4、对地面、墙壁、电梯表面等进行消毒时,应按照先上后下、先左后右的方法,依次进行喷雾消毒.喷雾消毒可用0.3%~0.5%过氧乙酸溶液为500mg/l~1000mg/l二溴海因溶液或有效氯为1000mg/l~2000 mg/l的含氯消毒剂溶液喷雾.泥土墙吸液量为150 mg/m2~300 ml/m2,水泥墙、木板墙、石灰墙为100 ml/m2.对上述各种墙壁的喷洒消毒剂溶液不宜超过其吸液量.地面消毒先由外向内喷雾一次,喷药量为200ml/m2~300ml/m2,待室内消毒完毕后,再由内向外重复喷雾一次.以上消毒处理,作用时间应不少于60分钟.
5、病人用过的餐(饮)具、污染的衣物若不能集中在消毒站消毒时,可在疫点进行煮沸消毒或浸泡消毒.作浸泡消毒时,必须使消毒液浸透被消毒物品,可用0.5%过氧乙酸溶液或有效溴为250mg/l~500mg/l二溴海因溶液或有效氯为250mg/l~500 mg/l的含氯消毒剂溶液浸泡30分钟后,再用清水洗净.对污染重、经济价值不大的物品和废弃物,在征得病家同意后焚烧.
6、必要时对厕所、垃圾、下水道口、自来水龙头、缸水和生活污水等进行消毒.

非典的预防:
1、应保证空调系统的供风安全,保证充足的新风输入.所有排风要直接排到室外.未使用空调时应关闭回风通道.
2、对地面、墙壁、电梯等表面定期消毒.消毒时应按照先上后下、先左后右的方法,依次进行喷雾消毒.喷雾消毒可用0.1%~0.2%过氧乙酸溶液或有效溴为500mg/l~1000mg/l二溴海因溶液或有效氯为500mg/l~1000 mg/l的含氯消毒剂溶液喷雾.用药量:泥土墙吸液量为150 mg/m2~300 ml/m2,水泥墙、木板墙、石灰墙为100 ml/m2.地面消毒喷药量为200ml/m2~300ml/m2,由内向外进行喷雾消毒,作用时间应不少于60分钟.
3、对经常使用或触摸的物品、食饮具定期消毒.对人体接触较多的柜台、桌椅、门把手、水龙头等可用0.2%~0.5%过氧乙酸溶液或有效氯为1000mg/l~2000mg/l的含氯消毒剂进行喷洒或擦拭消毒作用15~30分钟.食饮具可用流通蒸汽消毒20min(温度为100℃);煮沸消毒15~30分钟;使用远红外线消毒碗柜,温度达到125℃,维持15分钟,消毒后温度应降至40℃以下方可使用.对不具备热力消毒的单位或不能使用热力消毒的食饮具可采用化学消毒法.如,用有效氯含量为250mg/l-500mg/l的含氯消毒液、有效溴为250-500mg/l的二溴海因溶液、200mg/l二氧化氯的溶液浸泡、0.5%过氧乙酸溶液浸泡30 min.消毒后清水冲洗、空干保存备用.
4、勤洗、勤晒衣服和被褥等,亦可用除菌消毒洗衣粉和洗涤剂清洗衣物.
5、卫生间、厨房和居住的房间要经常打扫,卫生洁具可用有效氯含量为500mgl的含氯消毒剂浸泡、擦拭作用30分钟.

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