无特殊人群

无传染性

食管穿孔的临床表现与受伤的部位及时间有关.
1.症状与体征
(1)颈段食管穿孔:病人颈活动时疼痛,颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛,痉挛,尚可有发音困难,吞咽困难和声音嘶哑,体检时60%的病人有颈皮下气肿,而x线检查可使95%的病人得以确诊.
(2)胸段食管穿孔:病人感觉胸前区,肩胛间区及剑突下疼痛,吞咽及深呼吸时疼痛可加重,后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似,胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张,吞咽困难,吞咽时疼痛,呼吸困难,呕血,发绀,胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即hamman征,随着炎症的进展还可出现心动过速,呼吸急促及发热,如不及时治疗,进一步可出现败血症及休克.
(3)腹段食管穿孔:主要表现为剑突下疼痛,肌紧张,痉挛及反跳痛,一旦出现心动过速,呼吸急促及发热等症状,便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点.
当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘,这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音,食管穿孔侵及心腔(通常是左心房),可发生全身的食物颗粒栓塞,但这在食管穿孔中很少见.
2.分期
临床按食管穿孔的发生过程,将其分为急性,亚急性和慢性3种.
(1)急性食管穿孔:伤后症状在24h内出现的为急性食管穿孔,急性穿孔多见于器械或自发性穿孔,临床以胸痛或腹痛,呼吸困难,发热及皮肤捻发为主要症状.
(2)亚急性穿孔:伤后24h~2周内出现症状的为亚急性穿孔,临床表现为胸痛和呼吸困难.
(3)慢性穿孔:伤后2周以上方出现症状的为慢性穿孔,慢性穿孔则多发生在手术后,病人可有吞咽困难及房性心律失常等,慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后局限的程度,但并不反映穿孔本身发生的缓急程度,慢性穿孔多数较为局限且很少引起广泛的纵隔污染,其临床病程也较缓和.

食管穿孔的诊断:(一)迅速对食管穿孔作出诊断对于及时的治疗至关重要,可使患者并发症发生率和死亡率大大降低.注意以下几点:1.询问病史,了解有无呕吐、外伤、异物误吞或接受食管镜检查等情况.2.临床表现最常见症状是疼痛,呈现颈部、胸骨下后方及上腹部剧痛、吞咽痛.3.合并气管损伤可出现喘鸣、声嘶和呼吸困难.4.继发感染并全身脓毒血症时可引起发热、胸闷、心悸、气促、面色苍白,甚至休克等症状.(二)体格检查要点1.一般情况注意生命体征,测量血压、脉搏,强调有无呼吸困难、休克表现.2.局部检查仔细地进行局部检查,注意以下情况①有无颈、胸及腹部相应伤口.注意有无颈部、胸部及上腹部压痛、腹肌紧张.②检查有无发绀,听诊呼吸音有无减弱、消失,有无干、湿啰音.③出现胸腔积液时患侧胸部肋间隙膨满,气管向健侧移位,叩诊实音.④气胸时可有侧胸部饱满,叩诊呈过度清音,气管及心尖搏动向健侧移位.(三)辅助捡查要点1.实验室检查早期血、尿常规和血生化检查可无明显变化;合并感染时白细胞计数大多增高,中性粒细胞增多有中毒颗粒及核左移现象;出现休克时尿常规可有少量蛋白、红细胞和管型;血生化检查注意有无水电解质、酸碱平衡紊乱.胸液生化检查可有淀粉酶增高及ph值低于6.0,可有大量的白细胞.2.x线检查x线平片检查最简便易行,尽管仅根据胸、颈、腹部的x线检查并不能做出诊断,但可以提示食管穿孔的可能性.根据穿孔的部位和原因做x线平片检查,颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体,气管移位,食管后间隙增宽,正常的颈椎生理弯曲消失.在有些病人可以在食管后间隙发现有气液平,颈部或纵隔气肿以及气胸、气腹.胸部食管穿孔可发现纵隔影增宽,纵隔内有气体或气液平,胸腔内气液平.腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体.必须注意的是,用普通x线检查,食管穿孔的x线征象受穿孔后时间的影响,约有20%到30%的病例呈阴性表现.3.食管造影许多病人就诊时并非都具有典型症状,而表现为严重的呼吸困难、低血压、败血症、休克、昏迷.或是模糊不清的急腹症或胸部急症.因此,应对怀疑有食管穿孔而一般情况允许的病人用食管造影来肯定诊断,对普通x线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位.在透视下口服造影剂可以显示食管腔、食管穿孔的部位、大小、与邻近脏器的关系及食管远端有无狭窄.一般先用水溶性造影剂如泛影葡胺口服造影效果较好,刺激性小,外渗后很快被吸收,不会恶化已有的炎症.如使用钡剂一旦漏出食管外,手术清除困难.如果泛影葡胺造影没有看到瘘口,再加钡剂来进一步明确诊断.应注意,尽管使用造影作为常规诊断手段,但仍有l0%的假阴性,因此当造影阴性时也不能完全除外食管穿孔.造影时摄正位、侧位和斜位片,临床医师最好亲自观察造影剂检查全过程,确定造影剂有无外逸,逸出的造影剂停留何处,是否穿破入胸膜腔,同时注意穿孔的大小、部位和与邻近脏器的关系.这些均为以后选择治疗方式和手术入路提供有价值的参考作用.4.ct检查ct检查对食管穿孔的诊断敏感性达90%.在多发复发损伤患者,ct检查有助于发现食管周围有无气体或纵隔气体,提供食管穿孔的间接证据.口服造影剂后行ct检查,可为食管穿孔提供直接证据.同时在保守治疗过程中可应用ct检查来观察患者病情变化,有助于准确判断并及时转为外科手术治疗.5.纤维内镜检查内镜检查不是确诊的必需手段,因食管充气可致纵隔内污染扩散,使小的穿孔扩大,且在合并其他食管病变时,难以全面观察病变情况,故仅用于临床高度怀疑而x线和食道造影呈阴性病例.纤维内镜也可用于治疗目的取出误吞的异物.6.其他 食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔,诊断性胸腔穿刺抽出有臭味的胸液并含胃内容物或食物残渣、胸液生化检查淀粉酶增高及ph值低于6.0,即可诊断,是一项简单而有诊断意义的方法.在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后可见胸腔穿刺引流液中有蓝色,同样有助于诊断.鉴别诊断:食管穿孔的诊断并不复杂,关键是要想到该病存在的可能,临床医生对于行食管器械检查或呕吐后出剧烈腹痛、胸痛或吞咽痛患者应疑本病,进行必要的x线平片或造影检查、胸腔穿刺抽液检查等.需要与此鉴别的疾病有溃疡病穿孔、急性心肌梗死、自发性气胸、急性胰腺炎、急性胆囊炎、主动脉夹层、肺栓塞、绞窄性隔.

早期诊断
及时而正确的处理是降低病死率的关键.
1.临床表现
由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔,应行胸部x线检查.
2.辅助检查
x线胸腹片示纵隔气肿,液气胸,气腹是诊断食管破裂的重要证据;食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断,但阴性结果亦不能排除穿孔的可能,对可疑病例应重复检查.
诊断中,除明确穿孔的诊断外,对穿孔的部位及大小亦应了解,这对治疗方案的制定很有帮助.
鉴别诊断
1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别:颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感,吞咽或颈部活动时可加剧,但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛,局部可有肿胀及皮下气肿,体温及白细胞计数逐渐增高,x线摄片发现颈筋膜层有游离气体.
2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别:食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张,因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧,感染波及膈上胸膜,可引起肩部疼痛.

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确.如果治疗时间延误到24h以上,其病死率可高于早期治疗的3倍.
1.非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定.
(1)适应证:以下情况适合非手术治疗:
①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚,穿孔已局限的病人.
②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人,在严密观察下行保守治疗.
③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔.
④病人年纪大,一般情况不佳,或有心肺功能不全,开胸手术可出现危险者,亦以保守治疗为宜.
(2)治疗措施:
①禁食:凡有食管穿孔的病人,应予以禁食,以免食物由破口流入纵隔或胸腔内,加剧感染扩散,并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引.
②支持疗法:禁食、严重感染及体液丢失,常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭.因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外,应加强营养支持,输入全血或血浆,通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食.
③抗感染:伤后早期使用大剂量广谱抗生素,待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后,根据结果选用敏感抗生素.
2.手术治疗
(1)颈段食管穿孔:
①手术指征:颈段食管穿孔大多是器械损伤引起,穿孔往往较小,发现较早,经非手术治疗约80%病例可获治愈,但在以下情况仍要考虑手术治疗:a.裂口较大和贯通伤引起的穿孔,伤后24h内可将食管裂口一期缝合;24h以后,则多不主张一期缝合,而是放置引流.b.穿孔时间较久,或经保守治疗病员出现发热,白细胞增高.x线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成.一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染,均可经颈部切开引流,同时给鼻胃管饲食,创口大多能很快愈合.c.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者.d.有远端梗阻的穿孔,应给予解除梗阻的手术治疗.
②手术方法:颈部食管穿孔如行修补手术,可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口,逐层解剖进入食管间隙,游离出食管,间断缝合修补裂口,冲洗切口,并放置引流.如行切开引流,则应根据肿胀及压痛的部位来决定,切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位.如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫,可以经右颈切口引流,因为食管距右侧胸膜较远,其间隙较宽,引流较好,而不易误伤胸膜.切开脓肿吸尽脓液,如系异物穿孔,应将异物取出,可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式,下方用软胶皮管引流.
(2)胸段食管穿孔:胸部食管穿孔的预后较差,病死率甚高,多数人主张早期手术治疗.开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物,修补裂口,防止纵隔及胸膜进一步污染.
①手术路径:经胸途径根据穿孔的部位来确定,下段食管穿孔,多破入左侧胸腔,应行左侧开胸;中段以上,多行右侧开胸.进胸后充分暴露纵隔,将坏死及炎性组织清除.
②手术方法:
a.初期缝合修补:主要适用于穿孔后24h以内者,但亦有不少超过24h行修补获得成功者.因而穿孔后的时间并不是衡量能否手术修补的惟一标准,而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素.缝合修补时可将创缘稍加修剪,用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层,不能分层缝合者可作全层缝合,修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强.最近有人报告自发性食管破裂11例,9例均在24h后(最长者18天)开胸修补,采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围,11例均获得成功.不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口.
b.闭合缺损:食管穿孔时间较久,食管壁炎症,水肿明显,裂口已不能直接缝合,如穿孔在下胸段或腹段,可用膈肌瓣,胃底或空肠移植片修补,无须将穿孔边缘对拢缝合,而将补片或移植片覆盖在穿孔周围,并缝合在食管健康肌层上.如用带蒂空肠移植片覆盖,可游离一段长约8cm带血管蒂的空肠,从结肠后引出,于肠系膜对侧切开肠管,除去黏膜层,从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线,将空肠移植片盖在缺损上,缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定,再将移植片边缘合在食管健康之肌层上.
c.食管置管术:对晚期胸内食管穿孔,不能采用缝合修补或补片闭合缺损者,于开胸清除所有污染及坏死组织,通过食管穿孔在食管腔内放置t形管,并由胸壁引出,使食管内容物外流,在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流.t形管放置3~4周形成瘘管后拔出,改为开放引流(图6).食管置管完后可行胃造口减压,空肠造口饲食,一组10例36~94h的晚期食管穿孔,采用这种治疗方法,8例治愈,仅2例死亡.
d.颈段食管外置(或造口)并胃造口术:晚期食管穿孔,胸腔感染严重或病人情况差不能耐受开胸手术者,可将颈段食管外置(或造口),胸腔闭式引流,及在腹部作小切口,将贲门结扎关闭,同时行胃或空肠造口饲食.这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激,促使感染得到控制及瘘口闭合,但大多数病例需要二期手术重建食管.
e.全胸段食管切除术:经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例,可行全胸段食管切除.颈段食管外置,贲门予以缝合关闭,做胃或空肠造口饲食,经2~3个月,病人全身情况好转后再行食管重建,全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱.
f.原有食管疾病并发穿孔的处理:当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛症及裂孔疝等基础疾病,早期若病员情况允许,在穿孔缝合修补后,可针对基础疾病进行手术治疗.如贲门失弛症行贲门肌层切开,裂孔疝修复,狭窄切除作食管胃吻合等.fulton等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管(celestin管),防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功.如果上述措施不能施行,有人采用颈段食管外置,使每天大约150ml唾液不经破裂之食管,有利于裂口的愈合.亦可对狭窄部扩张或食管腔内置管,再行食管穿孔修补.据有关文献报道的4例食管穿孔病例,2例因食管腐蚀伤行食管镜检查,2例为食管异物引起食管穿孔,均行改良mill食管腔内置管获得成功.这种方法可减少唾液和胃内容物污染纵隔,尚有支撑管腔和预防食管瘢痕狭窄的作用.

1.饮食清淡富于营养,注意膳食平衡.
2.忌辛辣刺激食物.以免造成病情反复的情况,比如说,海鲜、鸡肉、狗肉等.
3.多吃新鲜的蔬菜和水果.新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分.多吃提高免疫力的食物,以提高机体抗病能力.

本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键.