营养过剩的青少年

常见症状:性早熟、肢端肥大 第二性征在正常青春发育年龄前出现,但与正常发育的程序相似.中枢性性早熟的症状是女孩在继乳房发育后生长加速,但男孩的身高突增在tannerⅢ~Ⅳ期才呈现.性腺增大并发育是cpp的重要特征,男孩可直接测量睾丸容积,女孩则可经b超观察到卵巢和子宫的形态和大小呈现青春发育图像.中枢性性早熟的表现为垂体-性腺轴激素水平升高至青春期水平,与性成熟度相应而与年龄不相符.以上发育过程呈持续、进行性直至达到最后性成熟,且具备生育能力是cpp的重要特征,亦是诊断的重要依据以及与非gnrh依赖性早熟的主要区别.由于开始发育年龄提前使开始发育时的基础身高低于正常发育者;骨成熟加速,骨龄超越年龄,骨骺提前愈合而停止生长最终使成年身高不能达到遗传应有身高.但并非所有的中枢性性早熟患儿成年后皆为矮身材,最终身高减损与否决定于下列因素:①开始发育时的基础身高;②发育成熟度进展的速度(可反映在骨龄增长速度上);③身高生长的速度;④成熟和生长间的平衡(身高增长/骨龄增长).性成熟势头猛者成为矮身材的可能性较大,反之性成熟进程缓慢者其成年身高可不受损.此外,遗传的生长潜能对最终身高也有影响.cpp因生长加速和初潮早现等与同龄人的差异可带来心理问题,但其性心理并不会早熟,因而几乎不会有性行为早现.

诊断检查:(1)病史:第二性征出现时间、是否进行性.可能接触过的外源性类固醇制剂(包括外用).头颅外伤史或中枢感染史.以往生长状况和副性征呈现后有无生长加速.家族中的青春发育年龄(母-女的初潮年龄有相关性)以及智力(原发性甲状腺功能低下可发生早熟).(2)体检:女孩乳房发育按tanner标准分期,中枢性性早熟的检查应注意乳晕色素,如过深则多提示有高浓度性类固醇激素在短期内接触(包括外源性以及卵巢肿瘤分泌).外阴发育状况,如处女膜和小阴唇粘膜增厚(水肿感)伴阴唇色素增深与乳房发育(仅在发育早期状态)不相称,甚至有较多透明分泌物时应拟及外周性性早熟.有了b超检查技术后,肛指检查有无盆腔肿块已几可免除.男孩测量睾丸大小、质地及双侧的对称性(仅一侧增大应注意睾丸肿瘤)以及外生殖器的tanner分期.(3)中枢性性早熟的辅助诊断:①骨龄(ba):骨龄超过生活年龄一岁以上可视为提前.②性腺轴激素检测:基础的fsh、lh、e2和睾酮(t),男孩应加测hcg以视有无分泌hcg的肿瘤.基础值在青春早期可与青春的期值重叠,gnrh激发后的lh和fsh的峰值对cpp具重要的中枢性性早熟的诊断意义.③盆腔超声:经腹的二维超声观察子宫和卵巢形态是判断女孩性腺发育及探查卵巢肿瘤及囊肿的极有用手段.cpp时卵巢容积大于1ml,并有多个直径≥4mm的卵泡.假性早熟时卵巢不增大.④ct和mri检查:对6岁以下cpp女孩和所有确诊cpp的男孩应作鞍区ct或mri检查,以发现有关中枢神经的器质性病变(与性早熟有关的肿瘤多数发生在鞍区).mri较ct更敏感.⑤其他:男孩可留晨尿查精子,尿中见精子提示睾丸已有生精、排精功能,是cpp重要依据.各种检查所得资料应综合判断,尤其对病程短、成熟度低者,所得资料有时均可呈临界状态;即使gnrh激发试验无lh升高亦不能完全排除cpp,随访是极有用的诊断手段.对拟诊cpp,但证据不充分者应3~6个月随访1次,必要时复查有关辅助诊断指标,甚至包括头颅ct或mri,当肿瘤较小时亦会有阴性结果.鉴别诊断:(1)非gnrh依赖性的其他性早熟:各种假性早熟特征详见下文.而需引起注意的是外源性类固醇激素所致乳房发育(尤其是避孕药).在药物被代谢清除血浓度下降后可发生阴道撤退性出血而误为初潮.此类病例除hpg轴激素检查不支持cpp外,盆腔b超示子宫增大,内膜增厚,但卵巢为青春前期状态是有用鉴别.此外,继出血后1至2个月乳房可退缩至发育前状态.(2)乳房新生物:乳房区域的血管瘤、纤维瘤、淋巴管瘤可使乳房增大,但多为一,侧性.

(1)非gnrh依赖性的其他性早熟:各种假性早熟特征详见下文.而需引起注意的是外源性类固醇激素所致乳房发育(尤其是避孕药).在药物被代谢清除血浓度下降后可发生阴道撤退性出血而误为初潮.此类病例除hpg轴激素检查不支持cpp外,盆腔b超示子宫增大,内膜增厚,但卵巢为青春前期状态是有用鉴别.此外,继出血后1至2个月乳房可退缩至发育前状态.(2)乳房新生物:乳房区域的血管瘤、纤维瘤、淋巴管瘤可使乳房增大,但多为一,侧性.

治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标.但并非所有的icpp都需要治疗.gnrh类似物(gnrha)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂.1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者.(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm.(3)或以骨龄判断的身高sds<-2sd(按正常人群参照值或遗传靶身高判断).(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1.2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者.(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者.因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察.对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案.3.gnrha剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg.已有初潮者首剂后2周宜强化1次.但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大.对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量.不同的gnrha缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况.4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查gnrh激发试验,lh峰值在青春前期水平提示剂量合适.其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(e2)和子宫、卵巢b超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况.每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况.对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案.首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估.为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化.一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著.但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异.单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者.5.gnrha治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhgh)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者.有中枢器质性病变的cpp患者应当按照病变性质行相应病因治疗.错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按icpp药物治疗方案治疗.蛛网膜下腔囊肿亦然.