诊断思路一、询问病史引起关节积液的疾病众多,任何原因引起的关节内液体量超过正常引起的关节肿胀,包括关节积血、关节积脓等,都可能产生关节积液.因此详细询问病史就是全面收集临床资料,作为鉴别诊断的基础.询问时应思考如下问题:发病年龄和诱因、发病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象(如发热、咽痛,眼红、口干、眼干、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛和指端发作性青紫等)、加重和缓解因素、接受过的检查和治疗以及对治疗的反应等.对关节病变需了解首发关节、发病急或缓、局部表现、单发或多发、游走或同定、对称或非对称、上肢或下肢或四肢、病程呈持续性或一过性或复发性、缓解方式、有无后遗症及家族中有无类似疾病患者.二、体格检查及积液相关检查(一)一般检查全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索.皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、皮肤绷紧发硬及昼隐夜现的充血性皮疹,可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人still病;口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示贝赫切特综合征;溢脓性皮肤角化病为赖特综合征的特殊表现;环形红斑与风湿热相关;慢性游走性红斑为莱姆关节炎的早期特异性皮疹;胸廓扩张度减退和腰椎生理弯曲变平提示强直性脊柱炎.(二)关节积液检查1,物理检查容易观察的浅表关节如肘、腕、膝、踝关节少量积液及深在的髋、肩关节的中等量的积液外观上不宜察觉,需仔细和健侧对比.当积液达到一定量时病变关节表现为外形轮廓消失,肿胀伴有或不伴有皮肤发红及皮疹,触诊时肿胀的关节有明显液性波动感,与关节内因滑膜增生引起关节肿胀时的揉面感不同.中等量以上的积液在浅表关节仅凭体检即可发现,深在的关节积液需通过b超检查发现,或穿刺抽吸证实.(1)攘拭试验:此试验可检查出少量的膝关节积液.检查方法:患腿膝关节伸直,检查者从膑骨内侧关节间隙以下开始,检查者以手指和手掌向大腿方向挤压膝关节至髌上囊.检查者另一手轻压髌骨的外侧缘,液体波动传向关节内侧和膑骨内侧远端部分以下的膨出部.液体波动可持续2秒.正常情况下,膝关节可容纳l~7ml的滑液.攘拭试验阳性表明膝关节内至少比正常多出4~8ml液体.(2)切迹试验:患者仰卧,双侧膝关节伸直,分别在膑腱外侧用指甲标记一个切迹,关节缓慢屉曲,健侧关节完全屈曲,切迹依然存在.患侧关节缓慢屈曲到一定度数时,切迹消失,停止屈曲,试验为阳性.切迹消失时屈曲的角度由膝关节积液肿胀的程度决定,膝关节积液肿胀越严重,切迹消失越快.(3)浮髌试验:此试验设计用于检查膝关节积液.检查方法;患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击感.放松挤压则髌骨又浮起,则为浮髌征阳性.通常当膝关节积液超过10ml时,即可检出浮髌试验阳性.2,实验室检查(1)一般性状检查1)量:一般关节液量极少,最大的关节为膝关节,关节液量为l~4ml.其他各关节液量约1~2ml.病态时关节液均有所增加.2)颜色:正常为黄色或草黄色.乳白色见于结核性关节炎、急性痛风性关节炎和红斑狼疮病;绿色可见于化脓性关节炎、慢性类风湿关节炎及痛风;红色见于血友病、色素性绒毛结节性滑膜炎或外伤性出血.3)透明度:正常清晰透明.炎症或感染性疾病时则常混浊;关节腔内出血则是表现为红色血性特征.4)黏稠度:正常关节液有一定的黏稠性.在炎症或感染时黏稠性减少.5)凝块试验:正常可见凝块.凡不成凝蚨者为病理性改变.(2)化学检查1)黏蛋白定性试验:正常关节液为阳性反应+++,+++以下为异常,见于各种炎症,如化脓性、痛风性及类风湿关节炎.2)蛋白质定量:正常关节液总蛋白为10,7~21,3g/l.其中白蛋白为10,2g儿,球蛋白为0,5g/l,白蛋白:球蛋白比例为20:l.炎症时蛋白含量增高,白/球比值减少.炎症性关节炎总蛋白多为20~30g/l.类风湿关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40~70g/l.3)葡萄糖定量:正常参考值为3,89~6,1mmol/l,正常关节液中葡萄糖浓度与血糖相同或略低,炎症时葡萄糖含量明显降低.关节液葡萄糖最好与空腹血糖同时测定,非炎症关节炎时两者之差约为0,56mmol/l,炎症性关节炎时两者之差为>1,4mmol/l,或关节液糖浓度<2,24mmol/l.(3)显微镜检查1)白细胞计数:正常关节液白细胞数为(0,2~0,6)×10^9/l.各种关节炎时有核细胞数增加.如细菌感染、急性痛风或类风湿关节炎时,白细胞数可增高.2)红细胞计数:正常关节液中不存在红细胞,若存在红细胞,提示轻度创伤或其他损伤所致.3)细胞分类计数:正常情况下,有少量散在的细胞,主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞,偶见散在的滑膜细胞.常规的细胞分类一般以25%为中性粒细胞正常上限.炎症活动期往往超过75%;大于95%直考虑化脓菌感染;当分叶核粒细胞多余淋巴细胞、单核细胞时,还应考虑关节炎伴有病毒或其他病原体感染.常见的病理细胞及其意义:a,白细胞总数增加:①白细胞数>50×10^9/l,中性粒细胞常>0,9,见于感染性炎症疾病,如急性细菌性感染、结核、赖特综合征,病毒感染等;②白细胞数为(3~5)×10^9/l,中性粒细胞比例常<0 30="" sle="" 12="" 50="" 10="" 9="" l="">0,50,见于重度非感染性炎症疾病,如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎;④白细胞数为(1~2)×10^9/l,中性粒细胞比例<0,30,见于非炎症性疾病.如创伤性关节炎,退变性关节炎、肿瘤等.b,类风湿细胞;简称ra细胞,见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等疾病.c,多核软骨细胞:见于骨关节炎.d,组织细胞(吞嘴细胞):见于赖特综合征.e,红斑狼疮细胞:简称le细胞,见于系统性红斑狼疮等疾病.f,肿瘤细胞:见于各种肿瘤.4)结晶a,痛风结晶:见于痛风性关节炎急性发作.b,焦磷酸钙结晶:见于假性痛风症.c,滑石粉结晶:见于滑石粉引起的慢性关节炎.d,胆固醇结晶:见于结核性或类风湿关节炎.e,磷灰石结晶;偶见关节钙化、骨关节炎等.f,类固醇结晶:见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎.(4)细菌检查:正常人的关节腔是无菌的,一旦检出致病菌须进行细菌培养及药敏试验,以利治疗.三、免疫学检查1,类风湿因子(rf)检查正常人阴性.类风湿关节炎时,关节液rf阳性率可达80%~90%.2,总补体测定正常人关节液补体含量约为血清的10%.类风湿关节炎、系统性红斑狼疮时补体水平降低.四、关节镜与滑膜活检用关节镜可直视病变并取滑膜以助诊断.还可做治疗用途,如清除游离体和滑膜切除等.大多数关节炎不需要此步骤即可确诊,在少数疾病,滑膜病理学可显示特异性改变如色素性绒毛结节性滑膜炎.鉴别诊断一、创伤性关节炎1,关节骨软骨骨折多在外伤或运动时发生.由于关节内骨软骨骨折,关节腔出现积血引起关节肿胀、疼痛和功能障碍.诊断要点①外伤或运动病史.②关节肿胀和功能障碍.③关节腔穿刺可抽出血液和(或)脂肪滴,关节液镜下检查可见大量红细胞.④x线片和mri检查可明确诊断.2,膝关节交叉韧带断裂多在运动或外伤时发生,可听到韧带断裂的声音.由于交叉韧带断裂关节腔出血引起关节肿胀、疼痛和活动障碍.诊断要点①外伤或运动病史.②关节肿胀和关节稳定功能障碍.③关节腔穿刺可抽出血液.④x线片无异常,mri检查可明确诊断.3,创伤性滑膜炎多在运动或外伤时发生,由于滑膜受损伤后滑膜血管扩张滑液外渗引起关节积液,滑膜增生肥厚粘连,影响关节功能.诊断要点①外伤或运动病史.②关节积液和关节肿胀.③关节腔穿刺无血液.④x线片无异常,关节镜取滑膜明确诊断.二、感染性关节炎1,化脓性关节炎儿童较多见,常为败血症的并发症,也可因手术感染、关节外伤伴感染、关节火器伤等所致.关节内注射类固醇等药物,无菌要求不严格易发生感染.一般会有全身反应如发热,关节表现为迅速出现关节积液和红、热、痛、功能受限,最常受累的部位为膝、髋关节,其次为肘、肩和踝关节.诊断要点①存在败血症原发灶或手术、外伤、注射史.②病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限.伴发热、白细胞和c反应蛋白增高.③关节滑液混浊,白细胞增多,细菌检查阳性.病原体以革兰阳性菌居多,约占80%,其中60%为葡萄球菌.2,结核性关节炎发病隐袭,脊柱、髋、膝关节易受累.诊断要点①全身症状有乏力、消瘦与低热.②关节疼痛肿胀但无发红、发热.③连续关节摄片显示骨质破坏.④抗风湿治疗无效.⑤结核菌素试验阳性.⑥滑膜活检可确诊.3,细小病毒关节炎目前发病机制尚不清楚,目前尚无统一的诊断标准.诊断要点①急性起病的多关节炎,可伴发热、皮疹和流感样症状.②细小病毒igm抗体阳性和(或)细小病毒dna阳性.③除外其他关节炎.4,莱姆关节炎此病是由蜱传播的一种流行病.通常在蜱叮咬后3~2l天出现症状.诊断要点①临床表现为发热,慢性游走性皮肤红斑,反复发作性不对称性关节炎,发生于大关节.②心脏损害,多影响传导系统,心电图示不同程度的房室传导阻滞.⑧神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等.④实验室检查循环免疫复合物阳性,血沉增快.血清特异性抗体测定可资鉴别.三、风湿性关节病1,急性风湿关节炎约75%的风湿热患者在疾病的早期出现风湿性关节炎.最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节,呈游走性、反复发作性.关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍.诊断要点①发病急,发热.游走性关节炎(痛),膝和踝关节多见,手和足小关节较少受累.②血沉、抗溶血性链球菌素o和c反应蛋白增高,类风温因子阴性.③对抗炎药物反应好,即使不治疗l个月左右也可自然缓解.④急性炎症消退后,关节功能完全恢复,不遗留关节强直和畸形.2,类风湿关节炎本病的诊断目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准.在此不再赘述.3,骨关节炎根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查,骨关节炎的诊断并不困难.目前,国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准.①近1个月大多数时间有膝关节疼痛.②有骨摩擦音.③晨僵≤30min.④年龄≥38岁.⑤有骨性膨大.满足l+2+3+4条,或l+2+5条或1+4+5条者可诊断膝关节骨关节炎.临床+放射学标准;①近1个月大多数时间有膝痛.②x线片示骨赘形成.③关节液检查符合骨关节炎.④年龄≥40岁.⑤晨僵≤30 min.⑥有骨摩擦音.满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5十6条者可诊断膝关节骨关节炎.4,强直性脊柱炎主要侵犯脊柱,多见于青壮年男性,外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节.骶骼关节炎具典型的x线改变,可有家族史.诊断要点①多为男性患者.②好发年龄为15~30岁.③有家族史,90%~95%患者hla-b27阳性,rf阴性.④主要侵犯骶骼关节及脊柱.⑤肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变.⑥x线片典型的骶骼关节炎和脊柱呈竹节状改变.5,赖特综合征是一种特殊类型的反应性关节炎,具备典型的急性关节炎,非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联症者确诊并不困难.对不具备典型三联症者,目前多沿用1996年kingsler与sieper提出的反应性关节炎的分类标准:①典型外周关节炎,下肢为主的非对称性寡关节炎.②前驱感染的证据,a,如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎,则实验室证据可有可无;b,如果缺乏感染的临床证据,必须有感染的实验室证据.③排除引起单或寡关节炎的其他原因,如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎.6,银屑病关节炎银屑患者有炎性关节炎表现即可诊断.因部分psa患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较网难.遇见难以用其他疾病解释的单关节或少关节炎,应注意询问银屑病史,并检查头皮、脐或肛周等尚未被患者发现的皮疹,以及指甲病变.四、全身性疾病血友病关节炎:血友病为一组较常见的遗传性出血性疾病,具有x性联隐性遗传的特点.根据缺乏的凝血因子不同,可分为血友病甲(血友病a,fⅧ缺乏症)和血友病乙(血友病b,fⅨ缺乏症).血友病甲或血友病乙由于fⅧ或fⅨ促凝活性减少导致凝血活酶生成障碍,凝血时间延长,终身具有轻微创伤后异常出血倾向.肿瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断要点:i,发病年龄多为20~40岁的青壮年,男性略多于女性,男女之比为1,7:1.2,膝关节为最好发部位,多为单发,其次是髋、踝、腕等关节.3,早期关节肿胀、疼痛较轻,并为间歇性,晚期关节有剧痛.4,后期出现关节肿胀、疼痛加剧,可触及增厚的滑膜,关节功能障碍,5,反复关节棕色或血性液体,少数为淡黄色,放出液体后迅速复现.6,本病不伴有发热等全身症状.血沉正常.7,关节液检查,内含红细胞及胆固醇对诊断有很大意义.8,x线平片可见软组织肿胀,关节间隙正常或稍窄,有时有表浅的骨质破坏.