卵巢成熟畸胎瘤应该如何治疗?
(一)治疗
卵巢成熟畸胎瘤虽为良性肿瘤,但可发生扭转及感染等并发症,且极少数病例有恶变可能,故在治疗方面应采取手术切除,手术方式宜采取肿瘤剥除术,以保留患侧卵巢的正常组织,剥除肿瘤时,应注意勿将肿瘤弄破而使肿瘤内容物污染腹腔,手术时可选择卵巢包膜最薄处以下作一浅切口,因在薄层包膜下即为肿瘤,在该处比较容易找到肿瘤与卵巢包膜的分界层次,如进入包膜下的层次正确,再继续剥离肿瘤时一般都比较容易,可顺利剥下,肿瘤剥除后,常常可剩余不少正常卵巢组织,将其重叠缝合后外表很像一个正常卵巢,采用这种方法剥除肿瘤,术后很少复发,北京协和医院260例成熟畸胎瘤剥除术中,有5例术后复发,占1.9%,此5例原均为双侧性肿瘤,复发肿瘤中仅有2例为成熟畸胎瘤,1例甲状腺瘤,1例黏液性囊腺瘤,另1例不详,复发时间为手术后10~19年,由于复发率并不高,且复发时间间隔均超过10年,因此对年轻患者,为保留卵巢生理功能,仍应首选肿瘤剥除术,而不作卵巢切除术,由于成熟畸胎瘤双侧发生的可能性为8%~24%,且小的肿瘤仅数毫米直径,故手术时必须仔细检查对侧卵巢,有时卵巢外观正常,经剖开探查却发现小的成熟畸胎瘤,故对单侧成熟畸胎瘤患者,手术时均应作对侧卵巢剖开探查,剖探时应注意在卵巢门部位勿太深,以免因该处出血多而结扎过多,影响卵巢血运,有文献报道,手术时如果发现对侧卵巢外观正常,则隐藏性卵巢成熟畸胎瘤的可能性仅为1.1%,因为将卵巢切开两瓣可能导致出血,感染和粘连形成,并且超声能很好地测成熟畸胎瘤的存在,所以手术时仔细检查对侧卵巢,可能是一种安全的替代对侧卵巢切开探查的方案,北京协和医院对1990~2000年695例卵巢成熟畸胎瘤的分析认为,手术时进行对侧卵巢剖开探查,虽然总的阳性率为15.1%,但是进一步分类发现,如果肉眼见对侧卵巢无异常表现,剖探的阳性率仅为0.22%,此外不管是否行剖探,术后复发率(未剖探组为0%,剖探组为2.1%,p=0.93)和妊娠率(未剖探组为33.3%,剖探组为25%,p=0.76)均相当,由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开,分离和止血,区别于开腹手术中可以采用结扎,缝合等方法,而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期影响,而患者往往为育龄期妇女,保留卵巢功能很重要,因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏,基于这一点的考虑,提出在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下是否可以考虑不常规行剖探术,当然,同时仍需强调,如果对侧卵巢肉眼见有异常时,仍需要行常规剖探术,因为此时剖探的阳性率可达63.4%.
随着腹腔镜手术在妇科手术中越来越多的应用,许多研究表明腹腔镜手术可作为一种可以接受的替代手术方法,腹腔镜手术可能的优点包括:术后疼痛和失血量减少,住院日缩短,因总住院费用下降,有可能担心这种方法会延长手术时间,增加手术室费用,及有对于卵巢恶性肿瘤患者行腹腔镜下囊肿切除术引起治疗延误的危险,由于术中畸胎瘤内容物溢入腹腔可能会发生术后化学性腹膜炎,故术中畸胎瘤内容物溢出已经引起了多数手术医生的担心,术后化学性腹膜炎可能是由于腹膜接触了诸如头发和油脂分泌物等物质所引起,最可能发生在长期接触未被发现的畸胎瘤渗漏或破裂时,因此如手术中出现囊内容物溢出,最好用大量生理盐水冲洗,直至冲洗液变为清亮,从而可减少术后发生化学性腹膜炎的风险.
(二)预后
其中纯型几乎均为良性,仅少数发生恶变,肿瘤可直接引起局部浸润和腹膜种植,一般很少发生淋巴结转移和血行播散,成熟畸胎瘤恶变的发生率为1%~3%,因肿瘤内有各种不同的组织成分,故可发生各种不同的恶性变化,如鳞癌,腺癌,癌样瘤,黑色素瘤及肉瘤等,其中以鳞癌变最为常见,北京协和医院647例中11例发生恶变,占1.7%,其中有10例为鳞癌,多自瘤体内的呼吸道上皮,食管上皮或皮肤恶变而来,恶变多见于绝经后妇女,年龄一般在40~60岁,有报道最小者9岁,为基底细胞及腺癌变,最大88岁,为鳞癌变,该院11例恶变者中,最小32岁,最大77岁,平均51岁,恶变早期多无特殊临床症状,如恶变已扩散浸润周围脏器或者淋巴结转移,则临床症状加重,如腹痛,腿痛,下肢及外阴水肿等,发生恶变的患者主要在绝经后且伴有腹痛症状,也可以有腹部肿块,阴道出血较少见,也有作者指出较大的畸胎瘤(>6cm)恶变的危险较大,发生恶变患者的预后差,且与疾病分期和病理有关,据报道Ⅰ期鳞癌患者的5年存活率为63%,有卵巢外转移和罕见组织病理(腺癌,肉瘤)的患者预后更差,发生鳞癌变的患者预后不佳,死亡率可达75%~86%,影响预后的因素有:
①囊壁是否受侵犯;
②与邻近器官癌性粘连程度或分离粘连时囊壁有无破裂;
③肿瘤有无淋巴或静脉侵犯;
④腹水中有无瘤细胞.
肿瘤如有恶变,瘤体切开后,除油脂,毛发等常见内容以外还有实质性部分,肿瘤组织多呈灰白或浅黄色,质脆,常伴出血及坏死,恶性变化常发生在囊壁内“乳头”或“头节”附近,镜下最多见的是来自表皮的鳞癌,其次为腺癌和类癌,少见的有支气管癌,平滑肌肉瘤,骨肉瘤,基底细胞癌及黑色素瘤等.
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