诊断检查:1.肝脓肿 常在右上腹部可以触到肿大的肝脏.其原因多为阿米巴或细菌感染,包括血行、胆道感染、阑尾炎、细菌性痢疾等.临床表现为寒战高热、肝区疼痛、肝脏肿大等.化验检查血白细胞升高、核左移;x线检查右胸腔反应性胸膜炎、胸腔积液;b超检查肝脏囊性或囊、实相间占位;ct检查有助于诊断.2.肝脏肿瘤 包括良性与恶性肿瘤.(1)肝海绵状血管瘤:肝海绵状血管瘤是一种良性的肝脏肿瘤.可发生于任何年龄,但以30—50岁多见.临床上主要表现上腹隐痛不适,畏食、恶心、呕吐等消化道症状.或者发热、寒战、盗汗,类似肝脓肿、结核等.此外,血管瘤逐渐增大,压迫邻近器官时,可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛、嗳气等症状.查体在右上腹扪及包块,钝圆,表面光滑、可有囊性感、无压痛、随呼吸上下移动并与肝相连.偶可在瘤体上听诊闻及传导的血管音.实验室检查对诊断一般无重要息义.b超检查血管瘤呈强回声,且内部回声均匀,如有钙化可见强回声后伴声影.ct平扫表现为低密度,且密度均匀,瘤内偶见钙化,呈圆形或不规则形强回声,病灶边缘通常清晰光滑.典型者增强扫描表现为早期病灶边缘呈高密度强化,随后增强区进行性向中心扩展,延迟扫描病灶呈等密度充填.肝动脉造影对血管瘤的敏感性及特异(2)原发性肝癌:原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和胚胎性肝母细胞瘤,其中以肝细胞癌最为多见.有肝病病史的中年以上患者,出现不明原因的肝区持续性钝痛或胀痛、消瘦、乏山、发热,食欲减退、腹胀、恶心呕吐、贫血、黄疸、腹水、恶病质等症状,要考虑此病.体检可触及肝区肿块,质地坚韧、边缘不规则,表面常可触及大小不等的结节,有压痛,出现腹水往往已是晚期.实验室检查:甲胎蛋白(afp)检测是当前诊断原发性肝癌有效的方法,在排除妊娠、生殖腺肿瘤、活动性肝炎、肝炎性肝硬化等疾病后具有特异性诊断意义.afp持续性升高≥400μg/l,结合b超、ct、mri或肝动脉造影提示肝内占位病变者,可以确定诊断.(3)继发性肝癌:许多脏器的恶性肿瘤经淋巴或血行转移到肝脏,或邻近器官癌肿直接侵犯肝脏,尤以消化道(胃肠、胆囊及胰腺)、生殖泌尿系统(前列腺、子宫、卵巢等)较为多见.患者可无肝炎病史或肝硬化的表现,其临床表现主要为原发癌灶引起的症状和体征,部分患者可首先出现转移性肝癌的征象,继发性肝癌病情发展相对缓慢,afp检测极少阳性.肝功能多属正常.b超、ct、mri等辅助检查有助于继发性肝癌的诊断.主要的鉴别方法为进一步检查肝外原发癌的病灶.3.肝硬化 患者多有肝炎病史,病程较长.查体早期可有肝大,但晚期缩小,表面可触及颗粒、质硬、无压痛;可合并其他体征如脾大、食管畏底静脉曲张、腹水、脾功能亢进等.b超、ct、mri检查均有助于诊断.4.胆囊病变(一)急性胆囊炎急性胆囊炎时胆囊往往肿大,但常因腹壁紧张而难于触及,仅约1/3病例可在右肋缘下触及梨形肿大的胆囊,并有明显触痛(murphy征).本病诊断并不困难,根据典型的临床表现,并结合血像及b超检查,可明确诊断.(二)胆囊积水(化学性胆囊炎)由于胆囊管阻塞,胆汁滞留于胆囊内,胆色素渐被吸收并引起化学性刺激,而发生轻度慢性胆囊炎,同时胆囊黏膜不断分泌黏液,使胆囊逐渐扩大.腹部检查在胆囊区可触及表面光滑而有囊性感的梨形肿块,有轻度压痛或无压痛,临床表现类似慢性胆囊炎.本病诊断较困难.b超或ct检查可协助诊断,确诊主要靠手术探查.其治疗方法是摘除积水的胆囊.(三)淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致,可见于壶腹癌及胰腺癌.常有典型的梗阻性黄疸的临床表现,如皮肤巩膜黄染,皮肤瘙痒,白陶土样便,直接胆红素增高,b超、ct检查可提供诊断.ercp或ptc检查可明确梗阻原因及部位.(四)胆囊积血急性胆道出血的一些病例中,血液流入胆囊,引起短暂的胆囊胀大而可触及.本病可有肝胆疾病及外伤史,有右上腹阵发性绞痛、周期性上消化道出血、间歇性周期性黄疸等表现.b超、ct、内镜检查或选择性腹腔动脉造影等有助于诊断.(五)先天性胆总管囊肿一种少见的先天性胆道疾病,多见于女性青少年与儿童.腹痛、黄疸和腹块为本病的典型症状,很少同时发生.早期往往只有腹痛与黄疸.腹块常位于右上腹,表面光滑、富有弹性、边缘不清、较同定、不随呼吸移动、时大时小、有轻度压痛.x线检查对本病的诊断有较大意义.腹部平片可见右上腹致密肿块阴影.钡餐造影可见胃向左前方移位,十二指肠向左前下方移位,十二指肠环增大,结肠肝曲向下移位.b超检查较简便、经济、无创且有效,应为首选的诊断方法.ct扫描、ercp、ptc、术中胆管造影等是本病的确定性诊断方法.部分病例需在手术探查时确诊.一旦确诊应尽早手术,防止严重并发症.(六)胆囊癌胆囊癌是胆道系统最常见的癌肿,多发生于50岁以上的女性.一般认为本病的发生与胆囊结石、慢性胆囊炎和胆囊息肉等关系密切.胆囊癌恶性程度较高,发展较快,转移较早.癌细胞可直接浸润到邻近的胆囊床、肝实质、十二指肠、横结肠、腹膜等组织,也可转移到胆囊管及肝门附近的淋巴结.本病早期常无明显症状,当出现症状时已属中晚期.主要临床表现有右上腹痛、黄疸、消瘦、食欲不振、恶心、呕吐.疼痛由间歇性转为持续性是一种重要迹象.胆囊癌的胆囊肿大,有实性感、表面不平、质地坚硬并有压痛.黄疽的发生提示胆囊颈梗阻,胆总管或肝门淋巴结转移.前者常突然发生且较早,后两者发生缓慢且晚.采用b超、ct、eus、血管造影、经皮经肝胆囊镜检查、胆囊直接穿刺造影、经皮经肝胆囊穿刺胆囊壁及胆汁细胞学检查、胆囊内胆汁cea浓度测定等可提高早期诊断率.胆囊癌的治疗主要手段是手术,而唯一有效治疗为早期手术.(七)胆囊扭转一种罕见的急性胆道疾病,多见于女性、老年人及瘦长体型者.发病急剧,突然右上腹持续性剧烈绞痛,多数放射至肩背部,常伴有恶心呕吐.短时间内可在右上腹触及有明显压痛、呈梨形、可随呼吸移动的囊性肿物.既往无胆石症史,发病初期无发热,白细胞不高c借助b超检查可发现胆囊胀大、结石及胆囊位置改变(远离胆囊床).临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困难,常需紧急手术探查.治疗以手术切除为主.5.肾脏病变(1)肾盂积水:当结右、肿瘤、狭窄等致尿路梗阻时,使肾盂扩大积水,以致肾脏肿大,多数为单侧,有时为双侧.临床主要表现为腹痛、右腰胀痛,有时伴发热、血便等症状.查体在右侧腹部肋缘下可触及表面光滑、无痛的肿块.辅助检查主要有b超、ct、静脉肾盂造影、逆行造影及mrcp等.(2)先天性多囊肾:是累及双侧肾脏的先天性疾病,多在成年后出现症状.临床主要表现为腰部疼痛、间歇无痛性血尿、高血压.晚期可出现慢性肾功能不全.查体两侧肾脏肿大,质地韧,圆形,呈结节状,可活动.x线片、b超、磁共振等检查有助于诊断.(3)肾癌:是最常见的肾实质性肿瘤,多发生于50—70岁,男性多于女性.临床主要表现为间歇性无痛性肉眼血尿,腰部疼痛,可伴低热、贫血、消瘦等.查体在上腹部可触及肿块,质硬,表面不规则,比较固定.辅助检查:实验室检查可见肉眼血尿或镜下血尿,贫血;b超、ct显示肾内实质占位性病变;肾盂造影显示肾盏变形、肾盂充盈缺损,提示肾占位性病变.(4)嗜铬细胞瘤:90%起源于肾上腺髓质,因其释放大量的儿茶酚胺,引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱.临床主要表现为阵发性或持续性高血压,发作时头痛、大汗淋漓、恶心、心慌、面色苍白、四肢发冷.少数患者可有代谢紊乱,如高基础代谢率、糖尿病等.查体在上腰腹部可触及肿块,质地硬,触压肿块时可诱发症状发生.化验测定儿茶酚胺含量和香草基杏仁酸含量增高对诊断此病有特异性.辅助检查首选ct,此外b超、mrcp也对诊断起到一定作用.(5)肝曲结肠癌:右上腹不适,贫血、乏力、体重减轻、食欲缺乏、常伴有大便性状改娈,有腹泻或腹泻与便秘交替出现.查体在右上腹可触及结节性条索状肿块,一般不易触及.b超、ct、纤维结肠内镜检在可明确诊断.
