诊断思路一、询问病史(一)病史采集的内容病史提供的线索常有助于判断咽下困难的类型,应详细询问以下内容.l、起病年龄、发病的缓急 出生后或哺乳期的吞啊困难,应考虑食管先天性疾病:儿童突然出现咽下困难常由于食管异物阻塞:中老年人发生进行性吞咽困难,首先应考虑是否为食管癌.2,病程及进展情况 是进行性、持续性还是间歇性.3,发病的诱因 与饮食、情绪、精神因素有无关系:有无饮酒嗜好、吞服强酸或强碱的病史.4,对食物类型和温度以及发生梗阻时的反应.5,伴随症状 有无反酸、烧心:有无食物反流:有无吞咽痛:有无呃逆、呛嚷、发音困难:有无肌痛,肌无力.(二)吞咽困难的伴随症状对病因的鉴别1,在吞咽开始即感到困难,病变的部位多在口及咽部,因神经、肌肉疾病所致.由面神经麻痹引起者,尤其是两侧面神经麻痹,食物积存在口腔的两侧颊部,不利于吞咽,同时伴有唾液分泌减少,过样使吞咽困难加重,常伴有味觉障碍:由舌下神经麻痹引起者,舌运动障碍,并发生咀嚼及构音障碍:由舌咽、迷走神经麻痹引起者,由于软腭麻痹而发生吞咽困难,同时有呛咳,饮水可自鼻孔流出,讲话有鼻音:由真性或假性延髓性麻痹引起者,因同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍,出现舌肌、软腭,咽肌麻痹,表现除吞咽困难外,可有咀嚼无力、饮水呛咳,并有水自鼻孔流出,发音及语言也可发生困难.2,食管性咽下困难,病人咽下时常感胸骨后胀满、哽噎,并可指出哽噎的部位,从咽下到发生哽噎所需的时间可估计食管病变所在的部位.食管中段病变引起的吞咽困难,吞咽后2~5秒出现哽噎感,部位在胸骨下:食管下段病变所致者,乔咽后5~15秒出现哽噎感,部位在剑突下.3,在进食过热或过冷食物时,诱发吞咽困难,常见于弥漫性食管痉挛:吞食固体食物发生吞咽困难.而吃流质食物无吞咽困难,多见于食管梗阻性疾病:吞食固体及液体食物均发生困难,多见于神经及肌肉功能障碍.食管癌的晚期也可出现这种情况.4,与情绪有关的吞咽困难,多见于贲门失弛缓症.5,间歇性的吞咽困难,多见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、早期反流性食管炎、p[ummer-vinson综合征:持续进行性吞咽困难,多见于食管癌、系统性硬皮症、腐蚀性食管炎、反流性食管炎晚期.6,先有反酸、“烧心”,持续久而发生吞咽困难,见于反流性宦管炎.7,吞咽时伴有咽部疼痛,见于急性扁桃体炎、白喉、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、急性咽炎、口腔炎、口腔溃疡:吞咽时发生胸骨后疼痛,多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、食管癌晚期、纵隔炎等.8、伴有呃逆,病变的部位多在食管下端,如膈疝、贲门失弛缓症.9,根据反流物的性质,可初步了解引起吞咽困难的病因.晚期食管癌反流物为黏液或血性黏液.贲门失弛缓症反流物量大,为几小时前或几天前咽下去的食物,因未与胃酸接触,故不呈酸性,同时有黏液及唾液.若反流物为未经消化有臭味的腐败食物,见于食管巨大憩室.10.伴有呛咳、构音困难、饮水反流到鼻腔,提示支配吞咽活动的神经肌肉发生病变.11,伴有咀嚼无力、发音困难、全身肌无力和(或)肌肉疼痛,多见于多发牲肌炎、重症肌无力、营养不良性肌病.重症肌无力吞咽困难的特点为进食过程中吞咽困难逐渐加重.12,伴有哮喘、呼吸困难,多见于纵隔肿物压迫食管与大气管.13,饭后发生咳嗽,多见于反流物误吸,如反流性食管炎、贲门失弛缓症、延髓性麻痹.14,伴有缺铁性贫血,见于plummer—vinson综合征、食管癌、长期食管溃疡引起的小量长期出血.15,伴有口干.眼干,见于干燥综合征.16,伴有全身性阵发性抽搐,见于破伤风、狂犬病.二、体格检查除做全面的体检外,应注意以下几点:1,营养及精神状态.2,有无脱水征.3,锁骨上淋巴结是否肿大.4,有无皮肤硬化.5,是否有张口困难.6,口腔、舌、咽部有无溃疡、炎症表现.7,扁桃体是否肿大,有无分泌物、脓点.8,口腔、舌、咽部有无肿物.9,舌肌有无肥大、萎缩,活动情况及有无舌肌震颤.10.软腭及声带有无麻痹.11,吞啊动作是否正常,有无味觉障碍.12,做神经系统特别是脑神经检查.由口腔、咽部疾病和神经系统疾病、肌肉疾病引起的吞咽困难,查体常有阳性所见.由于纵隔肿瘤、主动脉瘤、二尖瓣狭窄引起的左心房肥大导致食管受压所致者,盎体可发现相应的体征.由食管疾病所致者,查体常无阳性所见.三、辅助检查根据病情可选择儆下述检查:1,血、尿、粪便常规检查.2,血沉.3,血钾、钠、氯、尿素氨、二氧化碳结合力等.4,饮水试验 将听诊器放在剑突下,让病人饮一口水,经过8~10秒后,在剑突下可听到气过水音.如需时较久才能听到气过水音,表示有食管梗阻.5,胸部常规x线检查 可了解有无纵隔增宽、主动脉瘤、左房增大或心包积液.6,x线钡餐造影检查 可判定病变的部位及确定大部分食管疾病的性质,同时可以观察食管运动及食管下括约肌的活动情况.7,内镜检查 此种检查应用最广,而且对确诊的帮助很大,结合活组织检查,对病变的性质也可做出明确的诊断.8,食管功能检查 食管压力测定是常用的食管功能检查之一,以吞咽困难而就诊的患者,当胃镜、胸片和心电图检查未发现食管器质性疾病及心、肺疾患时,可考虑进行食管测压检查,以了解食管的运动功能异常.主要的检测指标:les/ues的长度、静息压、松弛率和食管体部的压力.9,24小时食管ph监测 通过动态食管ph检测,可检测有无胃食管反流:准确计算胃食管反流的时间:将反流分为立位、卧位及餐后反流3类:了解胃食管反流与症状的关系:并能区分生理反流与病理反流.其主要的检测指标有以下三项.①总酸暴露的时间;②4小时总的、立位和卧位ph<4的总时间百分率;②酸暴露的频率,ph<4的次数;③酸暴露的持续时间:反流持续时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间.10.食管内胆红素检测 24小时连续检测胆计反流,对诊断病理性十二指肠胃食管反流具有重要意义.【鉴别诊断】对咽下困难者先须注意有无延髓麻痹.其特点是在饮水或进流质时发生呛咳,甚至有时从鼻孔返流,井常伴有不同程度的构音障碍.体征有舌麻痹、舌肌萎缩、软腭、咽缩肌瘫痪而致软腭上举及咽后壁运动不能或受限,咽反射迟钝或消失.现将引起咽下困难的常见疾病就其鉴别诊断列述如下.一、食管癌在食管恶性肿瘤中食管癌约占95%.大多是鳞状上皮细胞癌.少数为腺癌.50岁以上多见,男性发病率约为女性的七倍.咽下困难是最先出现的症状,呈进行性加重.晚期伴有返食,返食内容物古黏液带血.x线吞钡检查可见食管局部有钡影不规则残缺、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬,梗阻近段常有轻度扩张.x线检查对早期病例多有漏诊,应及时进行食管脱落细胞学与食管镜检查,赖以作出早期诊断.二、食管贲门失弛缓症因食管蠕动减弱或消失,食物不能通过贲门.初期偶有咽下困难,以后间歇发作并趋于频繁,有时单独进餐时可无症状,情绪紧张常使加重.若干年后渐为持续状态.病人为缓解咽下困难,往往自行采取一些措施,如在进餐时多喝汤水,用以增加食管内水柱压;或取直坐位,深吸气后紧闭声门用力呼气,增加胸腔正压以推挤食物进入胃内.食物在食管下段长期潴留渐致食管明显扩张,故返食常见,尤其在夜间平卧时可因呛咳而惊睡,甚至引起吸入性肺炎.体重略减或无大改变.x线吞钡检查发现食管贲门梗阻,食管下端呈梭形,边缘光滑,晚期常见食管下段极度扩张.食管镜检查可见食管下段黏膜呈非特异性炎症.三、返流性食管炎由于食管下括约肌功能失常,该处基础压力过低,抗胃食管返流的屏障功能丧失,经常有胃十二指肠液返流进入食管,引起食管黏膜炎症,甚至形成溃疡.主要表现为胃灼热或胸骨后疼痛,有时伴有咽下困难,多由酸性、过冷、过热饮食诱发的食管痉挛引起.有的病人在后期并发良性食管狭窄.本病的诊断见“胃食管返流”节.四、食管良性狭窄除返流性食管炎引起外,常由吞服腐蚀剂、较长期的食管胃内置管、食管手术或损伤引起,偶见于食管结核.本病应与食管癌鉴别.食管良性狭窄虽也呈进行性咽下困难,但病程长、返食更多见.食管镜检查能确定诊断.五、弥漫性食管痉挛多继发于返流性、腐蚀性及感染性食管炎、食管憩室炎,也可继发于食管癌、食管膈裂孔疝合并食管炎.原发性食管痉挛的病因不明,见于任何年龄,无食管炎的基础,主要表现为咽下困难与咽下疼痛,多由情绪激动等精神因素或迎面冷风吸入而诱发.常在进餐时出现,也有在睡眠中突然发生.咽下疼痛可位于前胸,甚至涉及左臂,且用硝酸甘油能获得缓解,因此常须认真与心绞痛加以鉴别.六、膈裂孔疝食管的膈下段和部分胃底经膈裂孔滑至膈上,形成滑动性食管膈裂孔疝,常见于中老年患者,出现咽下困难者较少.另一种是食管旁性膈裂孔疝,食管膈下段与胃贲门仍在正常位置,胃底、部分胃体由腹膜包绕,经膈裂孔在食管旁进入胸腔,形成的疝囊在胸腔内压迫食管,此型较少见,但有明显咽下困难.膈裂孔疝多因有先天性膈裂孔过宽、后天性膈裂孔松弛等基本情况,当有腹腔内压力过高如咳嗽、呕吐、排便用力过度、大量腹水、妊娠后期、腹腔内大肿瘤、严重吞气症、脊柱后侧凸等情况,常可诱发.咽下困难的出现多呈间歇性,常与平卧或头低脚高姿位有关.返食、胃灼热多见.x线钡餐检查可确定诊断:在发作问期检查每无阳性发现,但在吞服钡餐后取头低俯卧位,或须腹部加压,可见膈上出现疝囊.