1.心电图特点
(1)典型心电图特点①3个或3个以上的连续而频速的p′波(房性期前收缩)多出现在qrs波之前,r-p′/p′-r>1,p′波在qrs波后少见,p′波形态与窦性p波不同,p′-r间期直接受心动过速的频率的影响.②频率100~150次/分钟,个别可大于160次/分钟,p′-p′间期规则,大多为阵发性,即突发突止.③qrs形态正常,时限≤0.10s,r-r间期相等或不等(2:1或3:1房室阻滞).④可由适时的房性期前收缩诱发或终止发作.⑤发作时第1个异位p′波是提前发生的:在每次阵发性发作时联律间期相等(p-p′间期).⑥刺激迷走神经的方法:如颈动脉窦按压(csm)不能终止心动过速,但可诱发iart.⑦可合并房室传导阻滞,使心室率慢于心房率,但心动过速不终止.
(2)对典型心电图的详细描述①心动过速时的p′波形态与发作间歇期所见到的房性期前收缩的p′波一般是一致的,但是p′波形态也可不一致,可随房内折返传出部位改变而变化,心房除极顺序也可因人而异,若异位起搏点源于心房的不同部位,p′波形态亦各异,例如起源左心房的iart,avl导联的p′波为负向或为等电位;起源上腔静脉的iart,avl导联也为负向,但其Ⅰ导联p′波为正;koch三角iart,avl,Ⅰ导联p′波均为正向,Ⅱ,Ⅲ,avf导联p′波均为负向(个别Ⅱ导联呈负正双向),此外,p′波的形态和电轴还取决于折返环的位置,例如右心房性iart显示从右向左的横面电轴(p′v1负向,p′v5正向);左心房性iart显示从左向右的横面电轴(p′v1正向,p′v5负向);额面电轴从上而下者(p′Ⅱ,p′Ⅲ,p′avf正向),提示起源于心房上部;额面电轴从下而上者(p′Ⅱ,p′Ⅲ,p′avf负向)则提示起源于心房下部.②iart作时心房率也可为160~200次/分钟.③iart大多呈阵发性,也有呈慢性持续性过程,但很少见,心动过速发作间隔时间不定,可间隔几秒,几小时,数天,数周甚至数年发作一次.④房性心动过速时,窦房结也同时被除极而暂时失去自身起搏功能,故于心动过速终止后往往有一个间歇,直至窦房结的起搏功能重新恢复为止,这段间歇称之为超速抑制时间,时间越长则表明窦房结抑制越明显或窦房结本身功能减退.⑤诱发iart的房性期前收缩无p′-r间期延长,p′波固定在qrs波之前,但可因心率变化而略有差异,r-p′>1/2r-r.⑥由于iart仅局限在心房内发生,因此p′-r间期延长,房室传导阻滞等的发生不影响iart的持续.⑦心房率过快时可伴有房室传导阻滞,在iart中常伴有一度房室传导阻滞,这是由心率快速时,房室传导组织尚处于功能性不应期所致,当心房率>200次/分钟时,常显示2∶1房室传导阻滞,这系一种生理性保护机制,使心室率不至于过快,如心房率<200次/分钟者并发二度房室传导阻滞则提示房室结有病变,心房率通常在小于200次/分钟时,多呈1∶1的正常传导.⑧iart的qrs波形态与窦性心律的qrs波形态相似,当窦性心律时qrs波表现为心肌梗死图形,束支阻滞等时,iart的qrs波也发生同样变化.⑨iart时可伴有室内差异性传导,原因是p′波传至束支时,一侧束支已恢复传导功能,而另一侧束支尚未脱离不应期,则可发生房性心动过速伴右束支阻滞型室内差异性传导,最常见,而伴左束支阻滞型室内差异性传导很少见.⑩iart时可伴有继发性st-t改变,心动过速时由于心室舒张期缩短,冠状动脉灌注减少,引起暂时性心肌缺血,导致st段压低,t波倒置,如果原有冠状动脉病变者则更易发生,这种st-t的改变标志着冠状动脉供血不足,有时即使心动过速终止后,st-t改变仍可持续数小时或数天,此称“心动过速后综合征”,它与运动试验一样具有重要意义.⑪病态窦房结综合征常可合并iart,此称慢-快综合征.
颈动脉按压对iart的影响不一,25%可终止,它们都是右心房的折返,心动过速终止前心率常先减慢,颈动脉窦按压还可导致延缓和阻滞,但这些与心动过速是否终止无关.
如果未能记录到iart发作开始及终止时的心电图,则很难与自律性房性心动过速鉴别.
2.电生理检查特点
房内折返性心动过速的电生理诊断标准:
(1)心房期前收缩刺激在心房相对不应期中形成心房内传导延迟而诱发.
(2)a(p')波的传导顺序与窦性心搏不同.
(3)a~h间期长短与iart的频率有关,a-h间期短,折返的速度频率快,但其间期相对性递增,随频率加速而延长.
(4)伴有房室传导阻滞或希-浦阻滞与束支阻滞时,不影响iart的发作与持续.
(5)应用心房内膜标测术及心房起搏术,可判定折返环路的部位,激动传导方向与顺序.
(6)刺激迷走神经可诱发iart,但不终止发作,有报告,对个别患者也可终止发作.
