急性腹痛的现场初步判断要点大致有以下6点:
1.根据腹痛部位判断
除了牵涉性腹痛和转移性疼痛外,一般情况下最先出现腹痛的部位大多数是病变所在部位,其疼痛部位和该部位的脏器有显著关系(表1).
(1)左上腹痛多见于急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下脓肿、脾周围炎、左胸膜病变、左肾病变、脾脏病变或损伤,膈疝或膈下疾病,结肠脾曲疾病,心脏疾病等疾病.
(2)右上腹痛多见于胆囊、胆道疾病如急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等、肝脏疾病、十二指肠球溃疡或穿孔、右膈下脓肿、右下肺炎、右胸膜炎、右肾结石、右肾盂肾炎、肾盂积水积脓、右半结肠疾病等.
(3)中上腹多见于胃痉挛、急性胃炎、上消化道溃疡或穿孔、食管裂孔疝、急性胰腺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性阑尾炎初起等疾病.
(4)中腹部(脐周)腹痛见于急性胃肠炎、小肠炎、痉挛、梗阻、肠蛔虫症、腹膜炎、急性阑尾炎初起、糖尿病酮症酸中毒、造血器官疾病、食物中毒、某些毒物或毒素(铅、铊、药物如农药、砷、氢化物等)引起的腹痛.
(5)中下腹痛多见于膀胱炎、尿潴留、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、盆腔炎或盆腔脓肿等、直肠疾病,部分乙状结肠等疾病.
(6)右下腹痛见于阑尾炎、肠炎、肠结核、肿瘤、肠系淋巴结炎、右输尿管结石、女性右盆腔炎、卵巢滤泡破裂、右腹股沟嵌顿疝等疾病.
(7)左、右中腹疼痛升、降结肠疾病如肿瘤、结核等、高位阑尾炎、肾疾病、输尿管疾病如结石等.
(8)左下腹痛多见于消化道出血、左侧输卵管疾病,左侧卵巢疾病、乙状结肠扭转、腹股沟嵌顿疝、菌痢、结肠阿米巴病、结肠癌、左输尿管结石、女性左附件炎、卵巢滤泡破裂等疾病.
(9)全腹痛可见于由结核、空腔脏器穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、内脏破裂出血所致的泛发性(弥漫性)腹膜炎等.
2.根据腹痛的发病机制和性质判断
(1)内脏性腹痛也称为内科性腹痛,疼痛冲动主要来自平滑肌过度紧张、收缩、伸展、扩张等,疼痛多呈间断发作,以腹部中线为轴的对称性疼痛,部位弥漫,无固定的压痛点,常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经反射表现.这种腹痛一般不需要紧急外科处理,见于急性胃炎、消化性溃疡、急性阑尾炎、急性胰腺炎等疾病的早期表现.
(2)躯体性腹痛也称为外科专题笔谈性腹痛,其特点是腹痛部位明确,有固定的压痛点,腹痛呈持续性刀割样疼痛或绞痛.腹部体征有压痛、反跳痛和腹壁肌卫(也称腹肌紧张,即腹部肌群呈保护性强直状态),同时有腹式呼吸消失和强迫体位.见于各种急腹症.
(3)牵涉性腹痛也称为放射性痛或放散性痛,是由于内脏性腹痛的程度增强而引起两个部位的传入神经元之间发生短路,而出现非病变部位皮肤区域性痛,其特点是腹痛部位不明确,无压痛或无固定的压痛点,如急性心肌梗死出现的上腹剧痛、急性胆囊炎、胆囊结石出现的肩痛、肾绞痛出现的腰痛等.
3.根据腹痛的不同特征判断
(1)起病方式起病急骤、病情进展迅速多见于空腔脏器穿孔、腹腔内出血、肠管扭转、肠系膜血管闭塞、动脉瘤破裂,缓慢起病常见于较轻的内科及全身疾病.
(2)疼痛的持续时间持续性腹痛见于炎症,如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎等;持续性腹痛伴有阵发性加重是腹部炎症和空腔脏器穿孔等病变共存的特征.
(3)患者体位肾结石、胆结石、胆道蛔虫患者多呈辗转体位,急性腹膜炎患者呈强迫体位等.
(4)症状顺序起病时先有发热、呕吐,后出现腹痛者常为内科疾病,先有腹痛,后有发热,且腹痛持续6小时以上不见缓解者则多数可能为外科急腹症.
(5)放射胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射;胃、十二指肠溃疡穿孔因膈肌腹面受刺激而向肩部放射;胆囊炎、胆石症的疼痛可向肩背部放射;子宫及直肠病变疼痛常向腰骶部放射;输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射.
4.急性腹痛相关症候群(表2)
(1)腹膜刺激征群表现为腹部压痛、反跳痛及腹壁肌卫,具有腹膜刺激症群的急性腹痛常见于急腹症.腹壁肌卫也称腹肌紧张度增高,可分为局限性和弥漫性(广泛性)两种,是患者在腹部检查中最常见和最有临床意义的体征之一.在老年人和过度肥胖者,由于其腹部脂肪过厚,常常难以用常规方法得知患者腹壁的真实情况,此时应做深压触诊仔细检查,以免漏诊.
(2)肠梗阻症群表现为呕吐、腹胀、腹痛、排便排气停止及肠鸣音亢进或消失等,常见于消化道梗阻性疾病.
(3)内出血症群表现为口渴、面色苍白、出冷汗、心跳加快、呼吸急促、血压下降等,常见于消化道大量出血及外伤引起的闭合性腹腔脏器破裂出血.
(4)炎症性症群或称为全身炎症反应综合征,表现为体温升高＞38℃或降低＜36℃;脉搏细速＞90次/分;呼吸急促＞20次/分;白细胞计数增高＞12×109/l,常见于原发的或继发的与感染相关的腹部疾病,如胆管炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎、盆腔炎等.
(5)消化道症群表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止、厌油腻食、黄疸、大便性状改变等,常见于消化系统内科疾病,有时也是急腹症的伴随表现.
5.常见急腹症的院外临床特点
(1)急性阑尾炎转移性右下腹痛;右下腹有固定的压痛区;不同程度的腹膜刺激征;罗氏征(间接压痛)、腰大肌征和闭孔肌征阳性.
(2)急性胆囊炎常有吃油腻食物或饱餐史;起病较急,夜间发病较多;右上腹或中上腹部阵发性绞痛,后转为持续性痛伴阵发性增剧,疼痛可向右肩和右胸背放射;可伴畏寒、发热、恶心、呕吐,少数患者有黄疸;右上腹压痛、肌紧张和反跳痛,有时可触及有压痛的胆囊;muphy's征阳性.
(3)急性胰腺炎常在饱餐或饮酒后发生;起病急骤;多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛,伴有阵发加剧,疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射;恶心、呕吐及腹胀;中上腹及左上腹有轻度腹膜刺激征群;急性出血坏死型胰腺炎可有休克,主要表现为烦躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降及尿少.
(4)空腔脏器穿孔起病急骤;剧烈的持续性腹痛,强迫体位;恶心、呕吐等消化道症群;从局部到全腹的腹膜刺激征群,严重时可出现"板状腹";腹腔移动性浊音;肠鸣音减弱或消失;叩诊肺肝界消失;易并发休克(血压降低、脉搏增快、脉压减小、出冷汗、四肢冰凉等).
(5)急性肠梗阻阵发性绞痛;呕吐、腹胀;停止排便、排气;肠型、蠕动波;肠鸣音亢进、气过水声.
(6)肝、脾破裂外伤史,腹部直接或间接钝器暴力损伤史;腹部持续性剧痛,向右肩放射(肝破裂)或向左肩及下腹部蔓延(脾破裂);腹膜刺激征群;内出血征群;叩诊移动性浊音.
(7)异位妊娠破裂适龄停经妇女;下腹部一侧撕裂性疼痛;阴道出血;下腹部明显压痛反跳痛,但无明显肌卫;叩诊移动性浊音;可有晕厥及内出血征群.
6.常见内科疾病腹痛的临床特点
(1)大叶肺炎发病以冬季和初春为多;在腹痛发生之前,多数患者有上呼吸道感染的症状;起病急骤、畏寒、高热(体温很快升至39~40℃)、寒战、全身肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧;上腹部压痛广泛但深压时并不加重,无反跳痛;肠鸣音正常;血白细胞计数多在20~30×109/l.
(2)急性心肌梗死起病急骤;患者多为40岁以上;上腹部呈剧烈的持续性疼痛但压痛不明显;剧烈胸闷及呼吸困难;常伴有出汗、恶心、呕吐、腹胀和呃逆;无腹膜刺激征群;可伴心律失常,低血压、休克;心电图特征性改变;便携式心肌标志物检查呈阳性.
(3)主动脉夹层多为40岁以上男性;多有高血压及动脉硬化史;急骤起病;腹部撕裂样持续性剧痛,常沿主动脉向上或向下蔓延;出现休克表现但有时血压并不降低;双上肢血压及脉搏可不一致.
(4)急性胃肠炎多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史;进食后数小时发病,表现为上腹部不适和消化道征群,由沙门氏菌感染引起者常有发热;常伴腹泻,呈水样便;上腹部或脐周有轻压痛,但无固定压痛点及反跳痛;肠鸣音亢进.
(5)急性胃扩张常发生在暴饮暴食后1~2小时;突发上腹部或脐周持续性胀痛伴呕吐;腹部膨隆,叩诊呈鼓音;无腹肌紧张及肠鸣音亢进.
(6)肠蛔虫症在卫生条件较差的地区肠蛔虫症感染率较高;男性多于女性;有蛔虫感染史(有排虫史等);上腹或脐周围阵发性绞痛,或呈刀割感或钻顶样痛,缓解时儿童玩耍自如,发作时坐卧不宁、屈体捧腹、爬坐滚地、全身出汗;上腹部压痛,在剑突下右上腹部有触痛,并发感染时可有肌紧张.常常伴有呕吐,一般在腹痛后出现;有时还可发热.
表1腹痛的病因及部位判断
表2腹痛的症候群和疾病特征判断要点
可咨询
可咨询
