诊断思路憩室可发生于消化道任何部位,以结肠最多见,十二指肠次之,胃憩室最少见.一般憩室可无症状,有症状或并发症时称为症状性憩室或憩室性疾病,需要治疗.憩室x线袁现颇具特征性,一般不存在鉴别诊断问题,仅在少数情况下,需要与龛影进行鉴别.主要鉴别点是黏膜的有无,憩室内可见正常的黏膜伸入,而龛影内则无黏膜结构.鉴别诊断(一)食管憩室食管憩室多见于40岁以上的成人,多数为后天性,食管壁各层均向外突出者,为真性憩室;而憩室壁缺乏肌层者,为假性憩室.以发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室.1,咽食管憩室 又名zenker憩室,发生于咽食管交界处后壁,此处为解剖上的肌肉薄弱区,即两侧斜行的咽下缩肌与其下方横行的环咽肌之间存在一个缺少肌纤维的三角区,咽食管憩室在薄弱区黏膜部分膨出,以后逐渐形成囊袋,最后囊袋向外扩张并下垂.憩室大小不一,小的直径仅1~2cm,大的可达5~l0cm.初期憩室较小可无任何症状.随着憩室增大,临床上可出现轻度吞咽困难,潴留在憩室内的食物可反流入口.饭后或睡眠时易发生呛咳.晚期喉返神经受压可引起声嘶,饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎.体检时可在锁骨上方颈根部触及面团样肿块,按压时发出水过气声.2,食管中段憩室 多数发生于正对气管分叉平面的食管前壁或前侧壁,绝大多数是气管支气管结核性淋巴结炎引起周围瘢痕粘连的后果.大多数无症状.仅在x线检查时发现.少数有吞咽梗阻或吞咽不净感.大的憩室可出现食物潴留和反流等症状.并发憩室炎时,常有胸骨后疼痛,烧心感,偶尔可并发穿孔引起纵隔脓肿或食管气管瘘.3,膈上食管憩室 最少见的食管憩室,一般较小,位于膈上5~6cm处之食管右后壁.常伴有食管痉挛、贲门痉挛、反流性食管炎或食管裂孔疝.x线片上,食管憩室可有两种不同的表现形式.(1)幕状憩室:为牵引性憩室的表现,常见于食管中段憩室.其大小不一,基底宽大,呈垂直状向外突出,边缘光整或略呈锯齿状,少数可呈波浪状边缘.因憩室基底较宽,进入的钡剂容易排空,通常紧随食管收缩即排空,所以憩室内一般无食物及造影剂滞留.憩室附近有时可见钙化的淋巴结.(2)囊袭状憩室;为内压性憩室的表现,常以一窄颈与食管相连,边缘光整.当憩室很大时,可致食管受压变形,尤以咽食管憩室压追现象更为明显.囊袋状憩室颈部过窄时可不显影,而一旦被充盈,钡剂常不能及时排出.憩室炎一般发生在较大的、颈部狭窄的、食物易于潴留的憩室.此时憩室边缘变得毛糙不规则,邻近食管痉挛收缩,黏膜纹略粗.(二)胃憩室胃憩室极少见,钡餐检查中发现率不足1%.大多单发,也可合并食管及十二指肠憩室.胃憩室多无症状,仅在钡餐检查或尸解时偶然发现,有片发症时可产生溃疡、出血、穿孔等症状.胃憩室分为先天性和后天性两种.先天性胃憩室好发于胃底后壁近贲门处,为内压性憩室,呈圆形或卵圆形囊袋状.突出于胃轮廓之外,以窄颈与胃壁相连.立位检查,当憩室内充盈钡剂时,犹如悬挂于胃壁的一个小圆底烧瓶,颇具特征性.憩室大小不一,从绿豆至核桃大小,但直径多为2~3cm.此种憩室发生于胃壁生理性薄弱区,因壁内无肌层而收缩无力、排空迟缓,其内钡剂可几天不排空,易并发炎症.憩室内黏膜与胃黏膜相连续,无黏膜聚拢,胃壁无挛缩、变形.后天性者多见于幽门附近,多为牵引性憩室,常为胃周围淋巴结等炎性瘢痕粘连、牵引,或溃疡瘢痕致胃壁收缩变形,加上内压使局部突出形成憩室.这种憩室多为宽颈,有蠕动、排空好,憩室内有正常黏膜皱襞与胃黏膜相连续,壁光滑柔软.(三)十二指肠憩室十二指肠憩室很常见,胃肠检查中发现率约为2%.好发年龄为60~70岁.男女发病相近,多见于十二指肠降部内侧壁、距vater壶腹2,5cm范隔内,此处因有血管、胆管和胰管穿过而致管壁结构较为薄弱.少数可发生在水平部和升部,球部憩室少见,且多为溃疡瘢痕收缩或外在炎性粘连牵拉而形成的假性憩室.憩室多为单发,多发者亦非少见;有时还可伴发空、回肠及食管憩室.憩室大小不一,颈部狭小者,易引起食物潴留,可发生急慢性炎症和溃疡.巨大憩室可压迫十二指肠引起部分性肠梗阻.若胆总管或胰管开口于憩室内,或憩室压迫胆总管可引起胆管梗阻和胰腺炎.憩室穿孔和出血是最严重的并发症,诊断困难,病死率高.十二指肠憩室大多无症状,多于胃肠检查中偶然发现.少数患者因憩室引流不畅可产生上腹不适、暖气、恶心及体重下降,解痉药或改变体位可使症状缓解.若并发炎症、溃疡或穿扎等,上述症状可持续存在,查体局部有压痛.炎症时,增大的憩室可压迫胆总管和胰管,引起胆道梗阻或胰腺炎.十二指脑憩室可发生出血、穿孔,严重时可引起急腹症.十二指肠憩室多发于十二指肠降部内侧,钡餐检查时表现为突向腔外的圆形、椭圆形囊袋状或条带状影,轮廓光滑,有狭颈.并可见十二指肠黏膜深入其内,借此可与龛影鉴别.憩室大小不一,直径数毫米至数厘米,当憩室颈部较狭窄时,立位其内可见液平,巨大憩室内甚至可见气、液、钡三层密度影.由于颈部狭窄.其内造影剂排空迟缓,甚至可潴留几天.并发憩室炎时,可见憩室轮廓不整,其内黏膜增粗,常伴激惹征和排空迟缓.若憩室炎波及乳头时,可见因乳头水肿造成十二指肠黏膜压迹,严重者可压迫胆总管引起胆道梗阻,临床上常称之为“十二指肠乳头旁憩室综合征”.(四)小肠憩室小肠憩室以近段空肠多见,常位于小肠系膜侧.大多数憩室的产生与局部肠壁薄弱及肠内压增高有关.临床上常无症状.并发憩室炎者可有腹痛、恶心、呕吐;出血、穿孔者可有急腹症表现.x线表现为由肠壁向外突出的囊袋状结构,充盈钡剂时多呈圆形,可见肠黏膜皱襞深入憩室内;双对比像呈圆形或环状,立位可见气、钡平面.憩室可单发,也可多发,直径数毫米至数厘米不等.合并憩室炎者,其外形不整.且因粘连而形态固定.正面观,充满镪剂的憩室与小肠相重叠,极似龛影,双对比像的环形影与小肠腔相重叠,形似腔内隆起性病变,此时适当加压,使憩室转至侧位或切线位,则见憩室突出于肠腔外,而隆起性病变始终位于肠腔内.梅克尔(meckel)憩室为胚胎发育时中肠中段卵黄管基部的残留物.典型的梅克尔憩室应具备如下条性:①位于末段回肠,一般距回盲瓣20~l00cm;②大多在回肠系膜侧;③血供来自于肠系膜上动脉的分支;④憩室内一般为回肠黏膜,但易位的胃黏膜、十二指肠黏膜及胰腺组织等也可合并存在.临床上无合并征者常无症状而偶然发现,尸检发现率约0,3%~1,7%,术前确诊率不及10%.常见合并征有憩室炎、粘连、穿孔、扭转、肠套叠、肠狭窄甚至坏死等.出现合并征者可有恶心、呕吐、腹痛、出血、腹膜炎、肠梗阻等症状.x线检查时,憩室小者,形似十二指肠及空肠憩室;大者为起自末段回肠的一段“正常”肠管,文献报告曾有巨大梅克尔憩室长达100cm.整个憩室如棒槌样,肓端可扩张.较长的憩室可缠绕末端回肠呈扭麻花样.合并憩室炎者可与邻近肠曲粘连,腔内常见因淋巴滤泡增生而形成的直径2~3mm大小的多数颗粒样隆起病灶.合并憩室周围炎者,粘连侧肠壁呈锯齿状.憩室内粪石、血凝块也可呈隆起病变样改变,位置可随时间或推压而变动.(五)结肠憩室结肠憩室为结肠壁局部向外突出的小囊袋状阴影,易发生感染而形成憩室炎.憩室可发生于结肠的任何部位,以乙状结肠和降结肠多见.憩室多见于老年人,40岁以后发病率逐渐增加,男多于女,男女比例约为4:1.憩室常为多发,大小不一,直径可由l~2mm至2,0cm.结肠憩室一般无明显症状,少数可有便秘、腹泻、腹胀等不典型症状.合并憩窒炎时,常有腹泻、腹痛、发热、白细胞计数升高及局部压痛等.有的可在患部扪及炎性肿块,约有20%的病例可有间歇性肠出血.若因炎性肿块严重压迫结肠,则可出现不同程度的肠梗阻症状.典型的结肠憩室在钡灌肠充盈像上表现为突出于肠腔之外的囊袋状阴影,与肠腔间以细颈相连,大小不一.憩室常多发,排列在结肠两侧,致肠壁边缘呈较钝圆的锯齿状边缘.憩室形态可因体积、太小、充盈状况及腔内粪便多少而表现各异.完全充盈时,呈圆形或乳头状;内有积粪时,钡剂涂布在粪块表面及憩室内壁,则呈环形水泡状或小烧瓶状;若憩室完全或部分为粪块填塞,钡剂只能充盈颈部或囊袋近端,可显示为柱状、杯口状、半月状以至完全不显影.当憩室投影于肠腔中时,由于钡剂重叠而不能显示.排便后黏膜像上,方可见多数散在的、大小不等的致密影,这种现象为憩室内钡剂潴留所致,有的可长达数日或数周而不排出.黏膜皱襞直达憩室颈下.双对比像上,憩室显示更佳,呈水泡状突出于肠腔之外,或重叠于肠腔之内.立位憩室内可有液平.憩室炎时,憩室颈部常因炎症水肿而阻塞,钡剂不能进入其内而致部分或全部憩室不显影.诊断主要依靠过去病史及病变段肠管的炎症改变.急性炎症消退后,大多数憩室可显影.除此之外,病变段肠管也因炎症刺激出现激惹征,表现为钡剂通过迅速,肠管不能充盈,边缘呈锯齿状.随炎症进展,病变段肠管狭窄更为显著,范围增长,使肠管边缘一侧或双侧拉直,不能扩张,类似癌肿,但其中可见黏膜纹,边界为逐渐过渡,可与癌肿鉴别.(六)阑尾憩宣阑尾憩室较少见,常同时伴有阑尾炎症.憩室多位于系膜侧,x线表现为突出于腔外的小囊状阴影,直径常为3~5mm,大于1cm者很少见.诊断要点1,突出腔外的囊袋状阴影.2,其内可见正常的黏膜.