听诊部位指杂音最响处,如心尖部、胸骨左缘下部或肋间.杂音强度可分为6级.1级杂音很微弱,需仔细听诊才能听到.2级杂音是柔和的、明显的杂音.3级杂音响度中等.4级杂音响亮,可能有间断的震颤.5级杂音响亮且伴有心前区可触及的震颤.6级杂音响亮,像5级杂音一样,伴有震颤,6级杂音甚至在听诊器抬离胸壁时也能听到.杂音的构成或形态是指杂音强度的性质.有递增型(杂音逐渐增强).递减型(杂音逐渐减弱)、递增递减型(先强后弱)、递减递增型(先弱后强)、一贯型(杂音强度一致)、可变型(杂音强度不一致).杂音的音调可高或低.性质可以是粗糙的、隆隆样、吹风样、摩擦样.蜂鸣样、乐音样或滑音.杂音可反映加速的血流通过正常或异常的瓣膜;血流迅速通过狭窄的或不规则的瓣膜或进入扩大的血管;瓣膜关闭不全对血液反流;间隔缺损或动脉导管未闭或血液黏滞度降低.杂音通常是器质性心脏病所引起,杂音有时表明急症,如急性心梗后响亮的全收缩期杂音表明乳头肌断裂或室间隔缺损.杂音也可能是植入人工瓣膜所引起.病史和体格检查如果发现杂音,应仔细听诊确定杂音类型.钟型体件适合听低音调杂音.鼓型体件适合听高音调杂音.接下来,询问病史.询问患者杂音是否是新出现的,或者是否是出生时或儿童时就有.了解患者是否还有其他症状,尤其是心悸、头晕、晕厥、胸痛、呼吸困难和乏力.仔细了解病史,注意有无风湿热、最近的牙齿状况,有无心脏病或心脏手术,尤其是人工瓣膜置换术.进行全身体格检查.特别注意有无心律失常.颈静脉怒张和肺部症状和体征如呼吸困难、端坐呼吸、湿啰音.检查患者肝区是否有触痛或可被触及.患者是否有外周性水肿.杂音的鉴别诊断1.现病史主要的体格检查、心血管和呼吸系统体征.2.瓣膜关闭不全的常见症状和体征 心律失常、湿啰音、乏力、颈静脉怒张、心悸、呼吸急促、心动过速.3.瓣膜狭窄和心肌病的常见症状和体征 心绞痛、心律失常、头晕、呼瑗困难、乏力、低血压,4.二失瓣关闭不全(1)额外的症状和体征急性:心尖部收缩早期或全收缩期递减型杂音、s2宽分裂.慢性:心尖部高调的、吹风样全收缩期杂音,可向腋下或背部传导,体重减轻;夜尿症.(2)诊断;借助于体格检查、血管造影术、超声心动图.(3)治疗:药物治疗:抗生素(如果有感染存在)、抗凝剂(如果房颤存在)和利尿剂.(4)随访:在心脏病专家指导下进行.5.主动脉瓣关闭不全(1)额外的症状和体征急性 胸骨左缘短的舒张期杂音、s2减弱或消失,可能有胸骨右缘第2肋间柔和的收缩中期杂音.慢性 高调的、吹风样递减型舒张期杂音.脚骨右缘第2或第3肋间最明显.(2)诊断:体格检查,影像检查(超声、血管造影术、超声心动图)、心导管检查.(3)治疗:根据症状轻重,若需要,进行药物治疗(利尿剂、地高辛).(4)随访:在心脏病专家指导下进行.6.主动脉瓣狭窄(1)额外的症状和体征:胸骨右缘第2肋间、心尖部、erb区或颈动脉处可闻及粗糙的、刺耳的收缩期杂音(2)诊断:体格检查、影像学检查(血管造影术、多普勒超声、胸部x线片).(3)治疗:避免紧张性活动、药物治疗(利尿剂、地高辛).(4)随访:每6~12个月进行一次病情评估.7.心肌病(1)额外的症状和体征:s2之前,收缩晚期粗糙的杂音;杂音位于胸骨左缘和心尖部,有s3或s4(可能);心悸;心源性猝死.(2)诊断:体格检查、影像学检查(胸部x线片、ct扫描、磁共振检查、血管造影术)、超声心动图.(3)治疗:对症治疗,氧疗.(4)随访:在心脏病专家指导下进行.8.其他的鉴别诊断(1)与下列疾病鉴别:二尖瓣脱垂、二尖瓣狭窄、黏液瘤、乳头肌断裂、三尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄.(2)其他原因:人工瓣膜置换.
