矫治单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽,拔牙的目的主要是解决拥挤,拔牙与否主要根据拥挤的严重程度.复杂拥挤时,拔牙的目的除解决牙列拥挤之外,还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调,掩饰可能存在的颌骨畸形,在诊断中应对牙合模型和x线头颅定位片进行全面的测量分析.一、轻度拥挤的矫治——扩大牙弓推磨牙向远中、宽度开展和唇向移动切牙均能起到扩大牙弓的作用.1.推磨牙向远中(1)适应症:①因第一恒磨牙前移造成的轻度牙列拥挤②磨牙远中关系③第二恒磨牙未萌或初萌尚未建立④最好无第三磨牙.有时第一磨牙近中旋转占去较多间隙,此时将其扭正即可获得1-2mm的间隙(每侧),使拥挤和磨牙关系同时矫正.(2)矫治器:推磨牙向远中的矫治力可以来自口外也可以来自口内.一般来说,固定矫治器的效果比可摘矫治器好.①口外唇弓(headgear)②口内矫治器可摘式矫治器:塑胶颈枕矫治器(acrylic cervical occipital appliance, acco)固定式矫治器:“摆”式矫治器(pendulum)远中直立下磨牙:固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、滑动引导架(jig)、下颌唇挡等.这些方法常需配合使用Ⅲ类颌间牵引,用以防止可能出现的下切牙唇倾.2.宽度开展(1) 矫形开展:即上颌腭中缝开展,使用最多的是hass矫治器和hyrax矫治器.两者都能扩开中缝,前者的作用更强.①适应症:主要用于严重拥挤或者严重宽度不调、后牙反合病例;上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错可以合并使用腭中缝开展;此外还可以用于鼻气道阻塞的患者.8-14岁的替牙晚期和恒牙早期患者都有效果,但年龄越小,骨缝扩开的作用越明显,牙周并发症的可能性越小,并且能使颅面生长发育趋于正常化.成年患者使用时必需配合颊侧骨皮质切开术.②开展速度:有快速、慢速之分.快速腭中缝开展每日旋转2-4次,每次1/4圈,连续2-3周.使中缝迅速打开.然后用原矫治器保持3个月,使新骨在扩开的中缝处沉积.慢速中缝开展每周4次、每次旋转1/4圈,在2-3个月内逐渐使中缝扩开.去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持一年以上,或者立即采用固定矫治器继续治疗并维持开展效果.快速和慢速扩弓都可获得相同的作用效果,但慢速扩弓更符合骨的生理反映.③效果:腭开展可使磨牙区增大10mm.对于年龄较小者,宽度开展50%为骨缝效应,50%为牙齿效应.年龄较大者骨效应减小,牙齿效应增大,因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向.上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上.远期效果稳定.在下尖牙萌出之前扩开中缝,可以观察到下牙列的直立和宽度扩大,但程度较轻.多数情况下,为与上颌牙弓相适应,常常在腭开展之前或同时对下牙弓进行正畸开展.四角圈簧矫治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中缝扩开,但对恒牙期患者却只有正畸牙齿槽开展的作用.(2)正畸开展:通过后牙向颊侧倾斜移动使牙弓宽度扩大,每侧可得1-2mm的间隙.上颌常用分裂基托矫治器.下颌多用金属支架可摘式矫治器 .(3)被动开展:功能调节器(fr)由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力,在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展,牙弓宽度增加可达4mm.然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期.3.唇向移动切牙:切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm 间隙.然而唇向移动切牙将使得切牙前倾,牙弓突度增加,同时覆合变浅,仅仅适用于切牙较为舌倾,覆合较深的病例.唇向移动切牙多使用固定矫治器.二、中度拥挤的矫治中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态,选择合适的手段,能不拔牙时尽可能不拔牙,在严格掌握适应症和规范操作的前提下,也可以选择邻面去釉的方法.邻面去釉(interproximal enamel stripping)不同于传统的片切或减径方法.邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿,而不是某1、2颗牙齿;邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm,而不是1mm或更多;此外邻面去釉与减径使用的器械和治疗程序也有区别.牙齿邻面釉质的厚度为0.75~1.25mm,同时邻面釉质存在正常的生理磨耗,为邻面去釉方法的解剖生理基础.在两个第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5-6mm的牙弓间隙.1.适应症 邻面去釉须严格掌握适应症:(1)轻中度牙弓间隙不足,特别是低角病例(2)牙齿较大;或上下牙弓牙齿大小比例失调(3) 口腔健康好,牙少有龋坏(4) 成年患者三、重度拥挤的矫治—— 拔牙矫治1.拔牙矫治的原则(1)对正畸拔牙应取慎重态度,决定是否拔牙要经过细致的模型和x线头影测量分析.可拔可不拔时尽量不拔牙,试验性治疗3-6个月后再决定.(2)拔牙前应在全口曲面断层x线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估,并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根等,应尽可能拔除病牙.(3)对称性拔牙的问题 上颌中线如偏向一侧,将对面形美观有较明显的影响,因此上颌单侧拔牙应格外慎重.下颌由于四个切牙大小相近,拔除一个切牙时并不影响牙弓的对称性和面形.(4)补偿性拔牙的问题 多数情况下,一个牙弓拔牙后,另一个牙弓也需要拔牙,使上下牙弓的牙量保持一致,得到良好的咬合关系.2.矫治器:拔牙矫治宜采用固定矫治器
