体检重点(一)局部体征了解疝块部位、大小、形状,判断疝的来源,以及能否回纳和有无压痛.1,视诊(1)腹股沟区椭圆形或梨形包块位于腹股沟管,可降入阴囊,站立时疝块明显,平卧可消失或减小,见于腹股沟斜疝.位于腹股沟韧带上方的半球形包块,基底较宽,站立时明显,平卧后消失,见于腹股沟直疝.大腿内侧腹股沟韧带下方卵圆窝处的半球形肿块,平卧后缩小不明显,见于股疝.(2)腹部1)脐部半球形肿块,平卧后可缩小或消失,见于小儿脐疝或成人脐疝.2)上腹部白线正中或稍偏于一侧,肿块为2—4cm,站立时明显,多为白线疝.3)半月线疝位于脐下腹直肌外半月线处,为扁平肿块,不易发现.4)切口疝多见于腹部切口瘢痕处,肿块突出,直径较大,站立时明显,平卧后可缩小或消失,小者直径数厘米,大者达几十厘米,有时可见肠型或肠蠕动波.5)腹壁造口旁膨隆,常伴有造口周围皮肤炎,见于造口旁疝.(3)腰部肿块站立时明显,俯卧位时消失,见于腰疝.(4)臀部及会阴部1)会阴部疝可分为:前会阴疝,即疝囊穿过肛提肌而从会阴横肌前面的尿生殖隔膜中突出;后会阴疝,男性为疝囊自直肠与膀胱之间下行.出现于坐骨直肠窝或会阴部紧靠中缝处.女性则为疝囊从提肛肌裂孔或提肛肌与尾骨肌之间突出.2)坐骨疝可见臀沟部膨隆性肿块.2,触诊(1)腹股沟区梨彤包块,可扪及蒂,还纳后用手紧压内环,嘱病人站立或咳嗽,疝块不再出觋,放开手指后疝块又出现,考虑为斜疝.半球形肿块,还纳后压迫内环口而仍出现者,考虑为直疝.腹股沟韧带内侧下方卵圆窝包块,不易回纳者,考虑为股疝.股三角上方的圆形肿块,有压痛,考虑为闭扎疝.(2)腹部1)脐疝脐环上方偏右处多见,还纳后町扪及疝环边缘,考虑脐疝.2)白线疝回纳后可扪及白线处筋膜性疝孔的边缘,用手指牵拉疝块,可诱发疼痛,考虑白线疝.3)半月线疝腹直肌外缘扪及扁平肿块,一般较小.4)切口疝腹部切口瘢痕处肿块,平卧还纳后可扪及疝环的边缘;有时可见肠蠕动波、闻及肠呜音.(3)腰部扪及质软肿块,易于还纳,还纳后可扪及腰部缺损,考虑腰疝.(4)臀部及会阴部1)坐骨大孔或坐骨小孔处压痛,可在臀沟处扪及肿块,咳嗽后肿块可增大,并有冲击感,考虑坐骨疝.2)直肠指诊或阴道检查,扪及骨盆前壁闭孔区条索状肿块,有时有触痛,考虑闭孔疝.3)直肠指诊或阴道检查,直肠前壁疝块或阴道后壁疝块,见于后会阴疝.4)骶髂筋膜脂肪疝位于双侧骶髂关节周围,肿块直径1~5cm.可分3种类型:蒂型,突出的包块有一条索状蒂,活动度大;疝型,疝块在裂孔中较大,活动度小,基底宽;裂孔型,疝块恰好突入裂孔,但未突出,活动度小.一般疝块质地软硬不等,有压痛.(5)其他触诊发现疝块不能还纳,有压痛.若内容物为肠管,合并腹部梗阻,见于嵌顿性疝;疝块水肿,皮肤暗红,疝块压痛明显,腹部具有压痛、反跳痛及肌紧张,见于绞窄性疝.3,叩诊和听诊当疝内容物为肠管,还纳时可闻及“咕噜”声,听诊可闻及肠鸣音,叩诊时可呈鼓音.肠管不能还纳时,可闻及“气过水声”.如疝内容物为大网膜等实性物质,叩诊为实音,未闻及肠鸣音.4,直肠指诊检查有无直肠、阴道内疝块.(二)全身性体征1,消化道梗阻征如腹胀、肠型及肠蠕动波.有无腹膜刺激征,如压痛、反跳痛及肌紧张.前者见于嵌顿性疝,后者见于绞窄性疝.2,泌尿系体征如耻骨上压痛、肾区叩痛,见于疝内容物为膀胱、肾.3,中毒征象如发热、血压下降、感染性休克等,见于绞窄性疝.重要辅助检查(一)b超检查可鉴定疝内容物,并与其他肿块相鉴别.可了解切口疝腹壁缺损范围.(二)x线检查显示疝内容物是否为肠管,有无合并肠梗阻甚至绞窄.(三)疝造影术适用于病史中有可复性腹股沟肿块,临床检查不能证实者.不明显腹股沟区、会阴部、下腹部肿块,疑为疝者.复发性疝可显示疝囊数目、腹横筋膜破损部位及大小.区分遗留疝、新发疝或真性复发疝.鉴别诊断(一)腹股淘斜疝疝由内环突出,进入腹股沟管(不完全性疝)和阴囊(完全性疝).1,腹股沟斜疝 需作如下的判别:①可复性疝:可复性肿块,偶伴疼痛,还纳后按压内环口,则不再出现.手指由外环进入腹股沟管内,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感.②难复性疝:疝块不能完全回纳,多为肠曲,一般不发生嵌顿或绞窄.③嵌顿性疝:疝块不能回纳,变硬,疼痛明显.有触痛.内容物为肠襻时,有肠梗阻症状.④绞窄性疝:为嵌顿性疝发生血运障碍所致.除局部症状、体征加重外,腹部可有腹膜炎体征,全身有中毒症状及体征.2,腹股沟斜疝的鉴别诊断(1)睾丸鞘膜积液鞘膜积液形成的肿块完全局限在阴囊内,上界可以清楚触及;而斜疝来自腹腔,体外摸不到肿块上界,呈蒂柄状.透光试验,鞘膜积液为阳性,而疝块不能透光.鞘膜积液时肿块各方小能扪及实质感的睾丸,而斜疝时在肿块后方扪及实质感的睾丸.(2)交通性鞘膜积液肿块外形与睾丸鞘膜积液相似,站立时可增大,平卧或挤压肿块可缩小,透光试验为阳怙.(3)精索鞘膜积液肿块位于睾丸上方,不能还纳,肿块小,边缘清楚,呈囊性,牵拉睾丸时可随之上下移动.(4)隐睾多位于腹股淘管内,肿块小,边缘清楚,用手挤压时有胀痛感,同时患侧阴囊内不能摸到睾丸.(5)精索静脉曲张好发于左侧,精索略大,平卧时缩小,无咳嗽冲击感;站立时阴囊松弛,睾丸上方可扪及迂曲静脉丛.(6)圆韧带囊肿女性病人,腹股沟区圆形肿块,界限清晰,质韧有囊性感,不能回纳,挤压时有酸胀感,无蒂柄伸入腹腔深部.(7)肿大淋巴结腹股沟区呈多个结节,分隔,质较硬,咳嗽冲动试验阴性.(8)腰大肌冷脓肿脊椎结核产生的冷脓肿,可沿腰大肌流入腹股沟管,形成“可复性”软块.病史及脊椎x线片可作鉴别.(二)腹股沟直疝疝块由直疝三角突出,多位于耻骨结节外上方.诊断依据:①多数为腹壁软弱病人.耻骨结节外上方见可复性肿块,呈半球形,基底宽.②疝内容物还纳后,按压内环口,肿块仍可出现.(三)股疝疝块由股环经股管向卵圆窝突出.诊断要点:①多见于40岁以上妇女.②临床表现:腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形肿块,回纳后疝块并不完全消失.易发生嵌顿,伴有明显急性机械性肠梗阻表现.股疝的鉴别诊断:①腹股沟斜疝:斜疝的疝块位于腹股沟韧带上内方,而股疝肿块位于腹股沟韧带内下方.较大的股疝,疝块可以从腹股沟韧带下方伸展至腹股沟韧带的上方.用手指探查外环是否扩大,有助于鉴别.②脂肪瘤:脂肪瘤的肿块基底不固定,活动度大;股疝的疝块固定而不能被推动.③肿大淋巴结:多个结节,可推动.④大隐静脉曲张结节:压迫股静脉近心端可使嘭大更明显.⑤髂腰部结核性冷脓肿:多位于腹股沟外侧,偏髂窝处,有波动感,常可发现腰椎有病理征.(四)切口疝疝块发生于腹部手术切口瘢痕处.诊断依据:①病史:有手术以及切口感染、切口裂开、切口愈合不良的病史.②体征:切口瘢痕处疝块,复位后可扪及疝环边缘.如疝内容物为肠襻,疝块可见蠕动渡,并闻及肠鸣音.(五)肠造口旁疝疝块位于肠造口旁间隙或腹壁薄弱处.造口旁膨隆,伴有造口旁周围皮肤炎.回纳疝块,可扪及造口旁缺损区域.(六)脐疝疝块自脐环中脱出.1,婴儿脐疝婴儿脐带脱落后数天到2~3周可见脐部肿块,哭闹时明显,安静平卧或睡眠后缩小或消失,回纳后可及疝环边缘.2,成人脐疝脐部肿块,旱半球形,伴有疼痛,难以回纳.(七)白线疝由腹白线脱出的疝,多位于脐上,又称上腹疝.诊断依据:①临床表现:上腹部局限性疼痛,平卧时减轻,进食或劳动后加重.②体征:上腹正中线或偏于中线一侧的可复性疝块,直径为2~4cm.手指央住肿块牵拉,可诱发疼痛.(八)半月线疝经腹直肌外侧的腹横筋膜(spigel筋膜)突出.疝块多在腹直肌外缘之半月线,尤以脐下方多见.疝块扁平,不易被发现.发生嵌顿或绞窄的机会较脐疝相对多见.(九)闭孔疝疝块经髂骨的闭孔突出.诊断依据:①临床表现:多见于老年女性,体形消瘦.腹股沟区及大腿前内侧有刺痛、麻木、闷胀感,咳嗽、伸腿外展、外旋时疼痛加重.大部分以肠梗阻症状首诊.②体征:股三角上方卵圆窝处有时可扪及肿块,有时直肠指诊或阴道检查可扪及闭孔区肿块.③x线检查:耻骨上固定的充气肠曲有提示意义.(十)会阴疝腹腔内脏器经盆腔底部的肌肉与筋膜间隙在会阴部脱出.1,前会阴疝见于女性,从阴部、阴唇、阴道脱出的可复性疝块.疝块内容物可以是小肠或乙状结肠,以及部分膀胱壁.2,后会阴疝直肠前壁或阴道后壁疝块,坐骨直肠窝处及臀大肌下缘疝块.站立时增大明显,有不适感.女性病人合并妊娠时可引起难产.(十一)坐骨疝经坐骨大孔、坐骨小扎脱出的疝.诊断依据:①病史:多发生于中年以后经产妇.有坐骨神经或臀上神经、臀下神经分布区域放射痛.②体征:可在臀沟处扪及肿块,坐骨大孔或坐骨小孔区有压痛.疝块内容物以小肠多见;嵌顿时出现肠梗阻症状.③腹部x线平片检查:可显示充气小肠肠曲及杯状影.(十二)腹壁肌疝肌肉通过肌筋膜缺损脱出于皮下.诊断依据:①病史:男性多于女性,有腹壁损伤史,尤见于体格健壮、爱好体育活动或重体力劳动者.②体征:呈半球形或椭圆形肿块,大小不等,皮肤颜色、温度正常,无波动感,边界不清,有压痛.按压肿块,可扪及肌筋膜的缺孔.(十三)腰疝疝块由_卜腰三角或上腰三角脱出.诊断依据:①病史:腰部逐渐增大的肿块.②体征:肿块质软,易于还纳.站立时明显,俯卧时消失.少数有嵌顿,伴有局部症状及肠梗阻表现.(十四)骶髂筋膜脂肪疝骶髂关节周围背侧骨面的脂肪组织经骶髂筋膜缺损裂孔突出.诊断依据:①病史:常因压迫神经引起下腰部,同侧臀部及下肢慢性疼痛.②体征:双侧骶髂关节周围皮下肿块,肿块多为1一5cm.可分为蒂型、疝型及裂孔疝.肿块质地软硬不一.压痛明显,直腿抬高试验多为阴性,lasegue征阴性,下肢运动及知觉正常,腱反射正常.
