淋巴结核的鉴别诊断
(一)淋巴结核与性传播疾病致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、软下疳
为ducreyi嗜血杆菌引起的局灶性传染病.阴部疼痛性小丘疹迅速破溃形成浅表溃疡,边缘不齐,周边发红,常相互融合.腹股沟淋巴结肿大、压痛并粘连在一起而形成脓肿、有波动感.脓肿上方皮肤红亮,可破溃形成窦道.应与脓肿型淋巴结结核鉴别.诊断主要由临床表现及性生活史确立,且可与淋巴结结核鉴别.本病细菌培养较难.
2、性病性淋巴肉芽肿
本病由沙眼衣菌属的免疫型所引起,多见于热带和亚热带地区.最初的症状为单侧有压痛的腹股淋巴结肿大,发展形成巨大而有压痛和波动的肿块,与深部组织粘连、上方皮肤有炎症,可形成瘘管.可伴有发热、头痛、关节痛等全身症状.诊断依性生活史、临床表现及补体结合试验,有条件可作免疫荧光镜检.
3、艾滋病
艾滋病相关征候群中有一个亚型, 表现为顽固的全身淋巴结病、 淋巴结肿大常持续3个月以上, 而近期并无任何可致淋巴结病的疾病或用药史. 查aids病病毒抗体(hiv)阳性.①近期内(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续高热38℃一个月以上;②近期内(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每日达3~5次)一个月以上;③卡氏肺囊虫性肺炎(p.c.r);④卡波西肉瘤(k.s);⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染.
若hiv抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述①标准且具有以下任何一项时,可为实验确诊aids病人:①cd4+/cd8淋巴细胞计数比值<1,细胞计数下降;②全身淋巴结肿大;③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征,出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍.
虽有全身淋巴结肿大,依病史(卖血或接受使用血液制品史、静脉吸毒、性紊滥等)及上述临床表现和实验室检查不难淋巴结结核鉴别.活检淋巴结反应性增生.
(二)淋巴结核与结缔组织病和风湿病的淋巴结肿大的鉴别诊断
1、变应性亚败血症
儿童较成人多见,临床表现为: ①长期反复发热; ②反复一过性多形性皮疹与关节痛; ③淋巴结、 肝、 脾肿大; ④血、 骨髓培养阴性; ⑤抗生素治疗无效,而肾上腺皮质激素有效.
2、结节病
为一原因不明的多系统肉芽肿疾病.可引起浅表淋巴结肿大如颈部、滑车上、腋窝等处淋巴结肿大,有时可达核桃大小,质硬,永不软化,不粘连,与皮肤无粘连.诊断依据:①多器官损害的临床表现;②x线检查显示结节样肺泡炎、肺浸润可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大;③病理学检查发现上皮样细胞肉芽肿,但无干酪样变;④皮肤kviem试验阳性,结核菌素皮试阴性.
3、系统性红斑性狼疮
部分系统性红斑性狼疮(sle)患者可出现局部或全身淋巴结肿大,但淋巴结肿并非sle的诊断线索,当病人尤其是青年女性出现发热,伴有皮肤红斑、多关节炎、肾脏损害、间歇性胸膜炎性疼痛、白细胞减少、高球蛋白血症、抗dna抗体阳性等,诊断不难.sle在早期很难同其他结缔组织疾病区别.根据病史、结核菌素试验及穿刺或病理组织学检查,不难与淋巴结核鉴别.
(三)淋巴结核与肿瘤所致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类,均以无痛性进行性淋巴结肿大,早期无粘连,可活动为特征,好发于颈部、纵隔及腹膜后淋巴结、质地中等偏硬如橡皮.随病情发展,侵及范围极广,很快融合成块,无移动性,此时触诊有软骨样感觉.霍奇金病患者可伴有周期性发热、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状及肝脏明显肿大.可因肿大淋巴结压迫邻近脏器出现相应压迫症状,如声嘶、呼吸困难、霍纳(horner)综合征等.外周血液及淋巴结病理检查发现r-s细胞是其主要的诊断依据.非霍奇金淋巴瘤以无痛性淋巴结肿大为主,最多发生于颈部淋巴结,继之累及腋下和腹股沟淋巴结.如起病于结外淋巴组织(胃肠道、扁桃体、鼻咽部、肺部、脾脏、肝、骨骼、皮肤等),早期易误诊.深部淋巴结肿大时,也可早期出现相应压迫症状.约1/3患者伴发热、盗汗、体重减轻、贫血等全身症状.淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝脏、皮肤甚至中枢神经系统并引起相应的临床表现.病理活检是确诊淋巴瘤的主要依据.当仅有纵隔、腹腔淋巴结肿大时,可依靠ct或超声波引导下穿刺活检,必要时可作胸腔、腹腔探查手术(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断).
2、慢性淋巴细胞白血病
白血病可引起全身广泛性淋巴结肿大,以慢性淋巴细胞系白血病更明显,颈部较明显.肿大淋巴结质硬、无弹性、无压痛,晚期可互相粘连成串成块,无移动性,无脓肿形成,直径可达2~3cm,常伴发热、出血、贫血、肝脾肿大.白血病的诊断主要不是通过淋巴结,而是通过检查外周血象及骨髓象做出诊断.白血病患者一般有明显的血液学异常,经血象及骨髓检查一般不难断,但其准确分型常需借助组化及免疫组化技术.
3、浆细胞瘤
许多浆细胞肿瘤可有淋巴结肿大.多发性骨髓瘤患者血、尿中可有大量m蛋白,溶骨病变及骨髓异常浆细胞,据此不难确立诊断.原发性巨球蛋白血症血清igm 常>20g/l,骨髓中有淋巴样浆细胞浸润,重链病共有四种不同的重链类型,临床表现各异,但经免疫电泳可查出相应的单克隆性重链存在,同时作淋巴结活检可与淋巴结结核、淋巴瘤、骨髓瘤鉴别.
4、恶性组织细胞病
长期发热,以高热为主,伴进行性全身衰竭、消瘦、贫血,淋巴结、肝、脾肿大,全血细胞减少.全身淋巴结肿大多发生在疾病晚期,早期易误诊.诊断主要依据骨髓或外周血中存在数量不等的异常组织细胞,多核巨组织细胞.也可通过淋巴结、肝、脾和其他受累部位的病理活检确立诊断.近年经免疫组化证实,过去诊断的恶性组织细胞病许多是t淋巴细胞瘤,真正的恶组只占少数.
5、langerhan组织细胞增多症
为一组病因不明,以淋巴样和组织细胞增生为主的疾病,病变常累及肝、脾、淋巴结、肺、骨髓等器官.分为三型:①勒-薛氏(letterer-siwe) 病:见于2岁以下婴儿,以高热、红色斑丘疹、呼吸道症状,肝脾和淋巴结肿大为主要表现;②韩-薛-柯(hand-schuller-christian) 病:儿童和青年多见,以颅骨缺损、突眼和尿崩症三大特征;③嗜酸粒细胞肉芽肿:多见于儿童,以长骨或扁平骨溶骨破坏为主要表现(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断).
6、淋巴结转移癌
对年龄较大而原因不明的淋巴结肿大,应特别注意某些原发肿瘤的转移.癌转移的淋巴结一般不超过3cm,质地坚硬、生长快、无压痛、与基底粘着活动性差,表面凹凸不平.颈部无痛性淋巴肿大应注意鼻咽癌、甲状腺癌的转移.乳腺癌常首先转移至腋窝淋巴结.锁骨上淋巴结转移癌可来自胃、支气管、食管、纵隔、胰腺等脏器,一般而言,右锁骨上淋巴结转移癌多年来自呼吸系统癌肿,而左锁骨上淋巴结转移癌多来自消化系统癌肿.并且常为晚期征象.腹股沟淋巴结转移癌可见于泌尿生殖系癌.利用x线、ct、mri、b超、放射性核素扫描及某些血清学试验如甲胎蛋白、癌胚抗原等检查可帮助寻找原发肿瘤,但确诊仍需要组织病理学依据.
(四)淋巴结核与慢性感染致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、慢性非特异性淋巴结炎
当颈淋巴结结核处于增殖阶段(结节型),此型易与慢性颈部淋巴结炎相混淆.慢性淋巴结炎常累及颌下颈部浅层数个淋巴结,体积较小,多能找到感染病灶,如头部病灶可传及耳后和乳突淋巴结;口腔、咽部病变可使颌下、颏下淋巴结肿大.淋巴结活检或针吸行病理及细胞学检查可确诊,如系结核可有结核病理改变,如为非特异性慢性淋巴结炎可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润.
2、非结核性分支杆菌淋巴结炎
本病主要侵犯颌下及上颌附近的淋巴结,多由瘰疬分支杆菌所致.特别好发于5岁以下儿童,往往不伴有肺内结核病变,常需与颈淋巴结核的结节型和溃疡型相鉴别.在美国非结核型分支杆菌淋巴结炎比结核性淋巴结炎更为多见,是颈部淋巴结炎的重要原因.在美国,非结核性分支杆菌淋巴结炎比典型的结核性淋巴结炎多 10倍.
本病症状比结核性淋巴结炎略急促,肿大淋巴结不红也不痛,即使淋巴结增大达3cm以上也能移动.抗结核治疗疗效较结核性淋巴结结核差,久治不愈.其诊断主要依据细菌学检查,并作细菌分类.
3、传染性单核细胞增多症
此症往往以上感症状开始,全身淋巴结急性肿大,常见颈淋巴结肿大,尤其左侧颈后组多发,肿大淋巴结中等硬度,不粘连,不化脓,有压痛.可伴有发热、咽峡炎、皮疹,淋巴细胞可达50%~90%,并有异形淋巴细胞,嗜异性凝集试验阳性高达80%~90%.病理检查可以确诊.
4、丝虫病
班氏和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管和淋巴结炎,并出现全身或局部浅表或深部淋巴结肿大,最常见为腹股沟淋巴结.若合并下肢淋巴管阻塞,可引起下肢橡皮肿.血中嗜酸性粒细胞增多,在夜间检查外周血中微丝蚴而确诊.
5、弓形虫病(原虫病类)
单侧颈部可见单个或一群淋巴结肿大,轻度压痛或不痛,不化脓,可有全身不适低热或无任何症状.确诊依靠病原体检查,弓形虫素试验与补体结合试验.
6、钩端螺旋体病(螺旋体病类)(见血行播散型肺结核鉴别诊断)
鼠类和猪为主要传染源.早期(钩体血症期)临床表现为发热;头痛突出,全身肌痛,尤其腓肠肌.全身乏力,特别是腿软较明显,有时行走困难,导致不能下床活动;眼结膜充血、呈持续性,无分泌物及畏光;腓肠肌压痛;全身表浅淋巴结肿大,发病早期即可出现,多见于腹股沟、腋窝淋巴结,多为黄豆或蚕豆大,有压痛,但无充血发炎,亦无化脓.本病早期诊断较困难,临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果.中期和恢复期表现复杂(见第八章血播型肺结核鉴别诊断).所以应结合流行病学史,早期临床特点以及化验室的检查发现进行综合分析,可与淋巴结结核区别.
7、真菌感染
足部真菌感染可引起慢性腹股沟淋巴结肿大.组织胞浆菌病常见有肺门淋巴结肿大.孢子丝菌病为一种慢性深部真菌病,受累组织呈乳头瘤样损害,可溃破、化脓及引起局部淋巴结肿大.与淋巴结结核的鉴别不难,真菌涂片及培养即可确诊.
