诊断思路一、病史脉搏异常多数是由心血管病.周围血管病及全身疾病引起.间病史时除询问全身各个器官系统及个人史外,应着重询问心血管病和周围血管病的病史.二、体格检查脉搏检查是心血管检查中不可缺少的重要步骤,脉搏是体格检查重要的生命体征之一,因为脉搏异常多数是由心血管及全身疾病引起,应在全面系统的全身体格检查基础上,重点检查心脏、血管、血压等情况.检查脉搏时,必须选择较浅表的动脉,一般用桡动脉,在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉甚至颞浅动脉、耳前动脉等.检查时要注意两侧对比,必要时还要做上下肢脉搏对比,观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况.通过脉搏的检查,尤其是对脉搏的速率、节律,紧张度、强弱以及周围血管有无杂音的榆查.可在短时间内获得某些疾病等方面的资料以及全身循环功能状态;检查心脏时应注意心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音、异常心音、心包摩擦音等;四肢血压的检测,进行上下肢和两侧肢体血压的对比,当两侧肢体血压超过正常时,具有重要的定位意义.尤其是在基层医院无超声等先进仪器时,进行踝臂指数测量对肢体狭窄程度的判断具有重要价值.三、相关检查(一)实验室检查1,血常规 有助于贫血及感染所致心脏病(心肌受损)的诊断.2,甲状腺相关检查甲状腺功能亢进症患者可出现血tt3、tt4、ft3、ft4增高,血tsh降低,甲状腺摄碘率升高;甲状腺抑制试验阴性,甲状腺超声可见甲状腺肿大.甲状腺 功能减退症的患者可出现血tsh升高tt3、tt4、ft3、ft4降低.3,其他实验室检查 血沉加快,血清抗“o”效价测定、crp增高见于风湿热;心肌损伤标志物改变见于冠心病及急性冠脉综合征患者;动脉血气分析有利于呼吸系统疾病所致心力衰竭的诊断;血培养为诊断不明高热的重要依据;病毒抗体及心肌活检有助于病毒性心肌炎的诊断;血中微量元素检查有助于克山病诊断,外周血及骨髓象涂片检查可明确贫血病因.(二)影像学检查1,动脉波描记仪 脉搏波形亦可用无创性脉波描记仪描记,脉搏图有助于诊断脉搏波形异常.2,心电图 有助于冠心病、急性冠脉综合征、高血压诊断,除可发现心肌缺血,心律失常还可明确心律失常的性质以及st一t改变.如静态心电图未发现心律失常可进行24小时动忐心电图监测.心电图v1导联p波终末向量阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标.3,动态心电图监测 采用24小时动态心电图监测可以进一步明确各种心律失常、st-t改变等.4,连续波多普勒超声法 多普勒超声可测定血管腔大小或心脏内血流的速度和方向,可用于诊断四肢动、静脉的多种疾病,各种先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等.周围血管超声可记录周围血管的解剖和血流.此项检查可发现周围血管动脉挟窄、闭塞的部位和程度以及动脉、静脉有无血栓和斑块等,对于周围血管疾病的诊断具有重要意义.5,周围血管造影 是血管疾病诊断的金标准.6,冠状动脉造影、64层螺旋ct 有助于冠心病、急性心肌梗死的诊断.64层ct对周围血管疾病的诊断具有重要价值.7,胸部x线 应摄胸部正位和侧位平片来评价心脏大小,心脏形状,腔室分析,肺野性质,尤其是血管系统.心脏太小显示正常,常可明确排除严重心脏病变,尤其是冠状动脉疾病(cad)以及后负荷增加(如主动脉瓣狭窄).鉴别诊断根据脉搏的速率、节律、强弱、波形的异常时常见的脉搏异常进行鉴别.一、脉率脉率的生理和病理变化及其意义与心率基本一致,以脉搏频率为标准分为速脉和迟脉.(一)速脉莲脉指脉搏频率大于100次/分,即脉搏过快.1,生理性脉搏增快 在体力劳动时、饱餐、精神紧张等情况下脉搏增快.2,病理性脉搏增快 发热、贫血、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎、甲状腺功能亢进、疼痛等可使脉搏增快;各种原因所致的快速心律失常,如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等;有些药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚t.胺、麻黄碱、阿托品、氨茶碱、山莨菪碱等可导致脉搏增快.(二)缓脉指脉搏的跳动次数小于60次/分.1,生理性脉搏减慢 重体力劳动者、专业运动员、尤其是登山运动员对缺氧有耐受性,心肌发达,搏动有力,每分钟只需很少的搏动次数即能满足机体代谢需要.还可见于老年人.2,病理性脉搏减慢 动脉粥样硬化、完全性房室传导阻滞、心房扑动(早恒定的5:1或6:1传导)、逸搏心律、甲状腺功能碱退症等可使心率减慢;此外些药物可致心率减慢,如洋地黄中毒、奎尼丁、β受体阻滞剂、维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮、胺碘酮、地尔硫卓、新斯的明等.二、脉律(一)脉搏不齐l,窦性不整脉 触诊脉搏不均匀一致.但有一定规律性,吸气时由于迷走神经张力降低,脉搏加快;呼气时则变慢.多见于小孩和青年人.2,频发过早搏动 触及脉搏时可有脉搏脱落(脱落脉),见于二联律、三联律,易与脉搏短绌(短绌脉)混淆.脉搏短绌见于房颤,在运动后脉搏不齐常能减轻,而频发过早搏动在运动后加重;房颤可连续出现2~3个长间歇,而过早搏动长间歇只发生在一个早搏的短周期后.心电图是可靠的鉴别手段.(二)脉搏短绌在心脏听渗的同时,在患者桡动脉处触诊,同时记录脉搏和心率.如发现其脉率明显少于心率,且脉搏强弱不等,快慢不一者,即为短绌脉.见于房颤,常见病因有风心病、二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等.(三)脱落脉二度房室传导阻滞时,某一心房激动不能下传至心室,使心搏脱漏,脉搏也相应脱漏,脉律不规则祢为脱落脉.心电图可鉴别.(四)心房扑动阵发性心房扑动可发生于无器质性心脏病者,持续心房扑动常见于器质性心脏病,病因有高血压性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等,房扑伴有极快心室率的主要症状有心悸、胸闷、乏力;查体可见颈静脉搏动,听诊心动过速或心律不齐.三、增强与减弱(一)洪脉触及脉搏强而有力为洪脉,见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血(早期)、运动、发热、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等.(二)细脉触及动脉有波动,幅度小而弱、细而软、脉搏无力的感觉为细脉,见于休克、心功能不全、主动脉瓣狭窄、左心室发育不全综合征、心脏压塞.四、波形异常(一)水冲脉水冲脉又称“陷落脉”、“corrigan”脉、速脉、“水槌脉”.脉搏骤起骤降.急促有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感.常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进等,还可见于贫血、发热等导致外周血管阻力降低的高动力循环的一些疾病,由干有异常的心脏交感神经兴奋增强而发生水冲脉,但无上述疾病的特征性心脏杂音.超声心动图有助于鉴别.(二)交替脉交替脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏,强弱交替与呼吸无关.常见于左心衰竭、高血压性心脏病、急性心肌梗死、冠心病、扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄、洋地黄中毒、心房扑动等.交替脉应与二联律的一强一弱搏动相鉴别,二联律是因为发生过早搏动所致,常为心室性,每隔一次心跳之后发生一次,结果引起脉搏强度改变.二联律时弱搏与强搏间的间距短于强搏与弱搏的间距,而交替脉的强弱搏动间距是相等的.心电图可鉴别.(三)奇脉奇脉又称吸停脉、逆脉、格一库征.指平静吸气时脉搏明显碱弱或甚至消失,而呼气终末时增强.明显的奇脉在触诊时即可感知,不明显者在测量血压时发现,常见于心脏压塞或严重心包缩窄,限制型心肌病、阻塞性肺气肿、胸腔积液、支气管哮喘等.(四)重搏脉在一次动脉搏动中,触到双重的搏动,其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱.即二次动脉搏动之间有一早期重搏,称为重搏脉.重搏脉太小不能触及,主动脉硬化严重者重搏脉趋于不明显.此间升波增高而可以触及,似双峰脉波,双峰的第二次搏动发生在舒张早期、在第二心音之后即刻发生,不应和双峰脉混淆,见于低血容量休克、心脏压塞、重度心力衰竭和伤寒等某些病理情况下,重搏脉很少在收缩压超过130mmhg时出现.(五)双峰脉双峰脉又称二搏脉,以具有两个收缩峰为特征,脉搏波增大,一次心搏有2个脉波,一个为圆顶峰,其另一个为钉状峰,故称双峰脉.与重搏波不同的是双峰脉的二次搏动均发生在收缩期.触诊可触到两次动脉搏动,且两次搏动的幅度基本相等.颈动脉处最为明显.最常见于肥厚型梗阻性心肌病、单纯主动脉瓣关闭不全,或主动脉瓣关闭不全兼主动脉瓣狭窄.当伴发心力衰竭时,双峰脉消失.(六)细迟脉细迟脉主要见于严重主动脉瓣狭窄.(七)无脉无脉即脉搏消失,常见于多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、周围动脉闭塞症,也可见于严重休克.