诊断检查:【诊断】(一)病史(1)现病史:1)仔细询问病人发现软组织出血的经过,引起出血的诱因及有无外伤史等.2)有外伤史者,要询问受伤过程、损伤的具体部位、出血区与损伤部位的关系以及病变区面积、色泽的动态变化和伴随症状(发热、疼痛、功能障碍)等.3)有无严重损伤引起的休克等情况.4)曾给予的治疗及效果.5)对无明显外伤史者,除应了解出血的诱发原因外,还应仔细询问既往史及家族史.(2)既往史:1)询问既往有无类似病史或其他部位的出血倾向,如口腔黏膜出血、齿龈出血、鼻出血、咯血或月经过多、尿血、注射部位和手术切口渗血不止等历史.2)有无慢性肝炎、血小板减少等病史.3)有无维生素c或k缺乏或是否长期服用双嘧达莫、阿司匹林等药物史.4)是否为过敏性体质(对花粉、虫咬过敏).5)家族中的男性亲属有无血友病患者.(二)体征(1)外伤性软组织出血者,有无开放性伤口.除局限性软组织肿胀外,皮肤有无随受伤时间延长而依次出现暗红一青紫一变黄的色泽改变和程度不等的压痛.(2)合并肢体骨折者,肿胀常位于断端处,要注意有无血肿.(3)如合并休克、dic的肢体损伤者,应注意受伤部位、肢体肿胀程度和血管搏动情况.(4)无外伤的软组织出血病人,注意在四肢表面或口腔黏膜有无大小不等的点状(直径~<3mm)或片状分布的出血斑,一般不高出于皮面,压之不退色.(5)束臂试验是否为阳性.(6)有无脾肿大.(三)辅助检查1.实验室检查血常规,血小板计数,出、凝血时间.2.血液特殊检查怀疑血液病及凝血机制障碍者,测活化的部分凝血酶原时间(apt)、凝血因子Ⅷ及血清维生素c含量测定等.3.x线片等影像检查可排除肢体骨折、深部肌肉、血管、神经损伤继发筋膜间隔综合征等.4.穿刺疑有血肿者,肿胀处穿刺时可抽出流动的积血.5.尿液肌红蛋白、肾功能检查及dic项目检验除外急性挤压综合征继发dic的可能.6.b超对脾肿大者可采用b超检查.7.骨髓穿刺怀疑造血方面有问题时做此项检查.(四)临床表现不同损伤性质引起受伤的严重程度变化很大,可从较小面积、较轻的软组织表浅损伤到合并休克、肢体缺血的筋膜间隔综合征和合并急性肾功能衰竭的挤压综合征等软组织严重损伤不等,因而出血的表现也各不相同.除局部表现外,还可继发休克、dic等.肢体或躯干肌肉内的出血通常面积较大、出血量较多,常称做血肿(hematoma);而皮肤、黏膜等表浅组织的出血则面积较小(直径常<1cm)和出血量较少,又叫紫癜(pur-pura).一般健康人,除上述严重损伤外,由轻、中度外伤引起的血肿或紫癜,常可通过受损血管或血块收缩而自行止血,因而是自限性的.若病人合并先天(遗传性)或后天性(外伤、药物或自身抗体性)血管组织功能障碍(血管脆性增加、收缩不利)、血液成分异常(血小板数量降低或功能与活性不足)或出、凝血机制缺陷(出凝血时间延长、凝血因子生成障碍或数量不足)时,则不但遇到损伤时不易自行止血,即使无损伤,也会反复发生以紫癜为主的出血倾向.此外,不论血肿或紫癜均可合并不同程度的炎症或感染,而相应地形成脓肿或丘疹性紫癜.不伴炎症的紫癜多呈斑片状,病人多以体表出现“出血点”或“淤斑”和“容易出现青紫斑块”的主诉就医.但因各种原因引起的重度感染、休克、继发dic时也可表现为从较小的出血点到大片淤斑.鉴别诊断:1.创伤所致根据明确的外伤史即可肯定.应进一步考虑:(1)是浅层皮下出血造成的淤血斑,有无深部损伤.(2)如皮下出血来自深部,是肌肉损伤还是合并骨折,可疑时拍x线片可以咀确.(3)对肌肉丰富的软组织处发生的大面积严重损伤、出现生命体征不稳定、合并全身大片软组织出血时,应进一步考虑有无凝血机制障碍以及继发休克、dic的可能.(4)是否同时合并凝血机制障碍.2.出血倾向性疾病所致血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、鱼精蛋白副凝(3p)试验及血涂片查破碎红细胞比率等凝血机制检查有助于提供参考数据.应进一步考虑:(1)是否是由于先天性凝血机制障碍(血友病)或血管壁结构异常(过敏性紫癜、新维生素c缺乏病)、血液成分改变(血小板减少)等所引起.(2)是否是由于后天性凝血机制缺陷(肝、肾疾病等)所引起,有脾肿大者尤应结合各项血象及肝功能检查进一步分析.
