无特定人群

无传染性

大多数患者在休息时可无症状,或有心悸感,在体力活动时可有心悸,头晕,乏力,胸闷,气短,如心室率过于缓慢,尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变,或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者,则症状可较重,可出现心力衰竭或休克,或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊,进而发展为晕厥(发生率可达60%),阿-斯综合征,由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大,可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大.

心电图检查

一、房室传导比例的心电图检查特点

1、可以有各种房室传导比例,一般均>2∶1,偶数比例(如4∶1,6∶1,8∶1)比奇数比例(如3∶1,5∶1).

2、在出现心律失常时诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为:a、窦性心律时,房室传导比例应大于2∶1;b、房性心动过速时,房室传导比例应在4∶1以上;c、心房扑动时,房室传导比例应在5∶1以上.

3、房室比例可固定或不固定:固定在6∶1以上者少见.

4、房室传导比例易变:在2∶1房室传导或3∶2文氏型房室传导阻滞,如出现隐匿性传导,则可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现,它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3∶1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的.

二、下传的p-r间期:可以正常,也可延长,但大多是固定的,也可不固定,此见于p波出现在相对不应期的不同阶段(r-p间期长短不一)而使传导延缓的程度有所不同,可使p-r间期不固定;伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定,此外,还可出现跨越性p波传导,甚至也可见到相邻的几个下传的p-r间期逐渐延长,类似文氏现象.

三、可不伴有或伴有逸搏

1、不伴有逸搏时,p波的数目恰为qrs波群数目的倍数,通常为3倍或4倍.

2、伴有逸搏,逸搏心律时,逸搏多为房室交接性的,室性逸搏少见,如为连续性的逸搏心律时,p波与逸搏无关,形成不完全性房室脱节,可出现心室夺获或室性融合波.

四、r-r间期几乎总是不规则的:因为除了个别下传搏动外,常发生交接性或室性逸搏,当有隐匿性传导和(或)意外传导(空隙现象,韦金斯基现象和超常传导)参与时,r-r间期可意外的不规则,仅当房室传导比例恒定,且无逸搏发生,r-r间期才是规则的,若不同的房室传导比例交替出现(例如2∶1与4∶1交替),则出现成对搏动或伪二联律,此外,室性期前收缩也使心室节律不齐.

五、高度房室传导阻滞的分型:可根据阻滞部位分为两型:

1、Ⅰ型:大多发生在房室结水平,少数在希氏束近端阻滞.

2、Ⅱ型:均在希氏束远端和束支部位阻滞.

诊断标准
1.根据临床病史,症状和体征.
2.心电图诊断标准
(1)散在发生的连续2个或数个p波因阻滞未下传心室.
(2)大于2∶1的房室阻滞.
对于高度以上的房室传导阻滞的心电图应对p波进行逐个分析,观察p波出现的时相,如半数以上p波发生于st段或t 波顶峰前未下传心室,不能诊断为高度房室阻滞,心室率大于60次/min以上时,尽管几乎全部p波都不能下传心室,也不一定是高度房室阻滞,因为往往还有干扰因素在起作用,只有发生于心动周期的反应期内半数以上的p波未下传者,才可确诊为高度房室阻滞.
鉴别诊断
1.高度房室传导阻滞与完全性房室传导阻滞的鉴别:高度房室传导阻滞有心室夺获,而三度房室传导阻滞无心室夺获.
2.高度房室传导阻滞伴超常传导与不伴有超常传导的鉴别:心室夺获只发生于r-r间期的一定范围内,如比这一范围更短或更长时,则p波都不能下传,此可定为高度房室传导阻滞伴超常传导,而高度房室传导阻滞不伴超常传导出现的心室夺获不受上述r-p间期一定范围的限制.
3.3∶1高度房室传导阻滞与2∶1房室传导阻滞或3∶2文氏型房室传导阻滞,因隐匿性传导所致的3∶1传导的鉴别 2∶1房室传导阻滞时,其第1个p波下传,第2个p波在高位被阻滞,但却在房室交接区内发生了前向性隐匿性传导,使房室交接区上部产生新的延长的病理性不应期,使第3个p波本应下传心室,但此时因受阻未能下传,转变成为3∶1房室传导阻滞,又如3∶2文氏型房室传导阻滞的第2个p波本应下传,但是由于其以缓慢的速度传入房室交接区未能下传,形成了隐匿性传导,在该处形成新的不应期,使第3个p波也未能传入心室,同样二度Ⅱ型3∶2房室传导阻滞也可以3∶1高度房室传导阻滞形式出现,上述因隐匿性传导所致3∶1传导与真正的因阻滞性传导中断的3∶1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的,有人认为在同一心电图上这种3∶1传导较少发生,而大多为二度房室传导阻滞,此3∶1传导可能因隐匿性传导所致,如二度阻滞后持续出现3∶1房室传导阻滞,则应考虑由二度真正转为3∶1高度房室传导阻滞,是二度阻滞程度真正的加重.
4.高度房室传导阻滞伴隐匿性心室夺获:在某一个p波后虽无有关的qrs-t波,但该p波至下一个逸搏间距(即逸搏前间歇)比同次心电图上其他固定的逸搏前间歇要延长,因为该p波虽未能下传心室,但在房室交接区形成了隐匿性传导,使后者的逸搏起点节律发生顺延或抑制作用,从而使下一次逸搏较其他逸搏出现延迟.
5.高度房室传导阻滞的心室夺获伴时相性室内差异性传导与高度房室传导阻滞伴室性期前收缩的鉴别
(1)前者的qrs波群与p波有关,而后者无关.
(2)前者位于其前的逸搏间无固定的联律间期,而后者有固定的联律间期.
(3)前者qrs波多呈右束支阻滞图形并且易变性大,而室性期前收缩多表现为单相或双相性qrs波,波形易变性小.
(4)由于室性期前收缩在导致逸搏起搏点节律顺延之前,还须在从期前收缩起搏点至逸搏起搏点之间要消耗一定时间以便传导,所以高度房室传导阻滞所伴室性期前收缩的后间歇,常较一个逸搏周期稍长,呈不完全代偿间歇,但是如果室性期前收缩与室性逸搏同源,则可呈等周长代偿间歇,夺获后间歇常等于一个逸搏周期(即等周长代偿间歇),但也可因夺获心室的p-r间期延长,致使窦性qrs波后移,而夺获后间歇(r-r时间)稍短于一个逸搏性周期,此为次等周长(期)代偿间歇.

高度房室传导阻滞患者的治疗与三度房室传导阻滞相同.必须及时积极处理.一方面积极寻找病因,并针对病因治疗,如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗.
一、药物治疗:
应用提高心室率和促进传导的药物应用提高心室率药物以改善血流动力学异常,防止阿-斯综合征的发生.对于症状明显或阻滞部位在房室结以下者,或阻滞部位虽在希氏束以上而心室率<45次/min者,可选用下列药物:
(1)阿托品:每4小时口服0、3mg,适用于房室束分支以上的阻滞,尤其是迷走神经张力增高者,必要时皮下注射0、3~1、0mg,每6~8小时1次,或静脉滴注.
(2)异丙肾上腺素:心率较慢者异丙肾上腺素5~10mg,每4~6小时舌下含服.预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作,宜用0、5%异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注,1~2μg/min.一般维持心率在60~70次/min.过量不仅不能明显增加心率反而使传导阻滞加重,而且还能导致快速性室性心律失常发生.如能加快心室率而又不引起室性期前收缩等副作用,可继续短期应用数天.对心绞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用.阿托品与异丙肾上腺素对心率加快、心肌耗氧量增加与所用剂量呈正相关.阿托品可引起排尿困难、尿潴留或躁动,加重青光眼;异丙肾上腺素可增加异位心律,甚至扩大梗死面积,因此使用时应以达到适当的疗效为止.
(3)山莨菪碱(654-2):10~20mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉推注,1~3次/d.
(4)麻黄碱:12、5~25mg/次,口服,3~4次/d.有高血压、心绞痛等患者慎用.
(5)氨茶碱:有拮抗腺苷受体的作用,可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应,能提高高位起搏点的心率及改善心脏传导.口服100mg,3~4次/d.必要时可静脉滴注(250mg加入500ml5%葡萄糖液中缓慢静滴,4h滴完,1次/d).睡前可加服氨茶碱缓释片200mg.
(6)肾上腺皮质激素:能消除房室传导系统的水肿,有利于改善某些病因所致的房室传导障碍.地塞米松(氟美松)5~10mg静脉滴注,1~2次/d.可连续应用2~3天.
(7)碱性药物(乳酸钠或碳酸氢钠):有改善心肌细胞应激性,促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用.一般首选1mmol/l乳酸钠,20~60ml静脉滴注或静脉注射.尤其适用于高血钾或伴酸中毒时.
二、人工心脏起搏治疗:
临时起搏的适应证范围较宽些,凡室率慢而影响血流动力学的二度至完全性房室传导阻滞,尤其是房室束分支以下阻滞,发生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤时,均可用临时起搏.平时无症状的房室阻滞而需做手术或施行麻醉、冠状动脉造影等,亦应用临时起搏,以保证安全.无症状的完全性房室传导阻滞患者,如阻滞区在希氏束下(双侧束支水平),也应该是起搏器治疗的对象.持续高度或完全性房室传导阻滞患者如果有症状,例如心、脑供血不足(晕厥)症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者,不论其阻滞的位置在何部位,均是起搏器治疗的对象,可安装永久性起搏器.安装永久性心脏起搏器的适应证:
(1)房室传导阻滞安装永久性起搏器的适应证:
①适应证:a、有症状的先天性三度avb;b、有症状的获得性三度avb;c、有症状的手术后永久性三度avb;d、心房颤动伴三度avb;e、有症状的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型avb.
②相对适应证:a、获得性无症状的三度avb;b、无症状的手术后三度avb;c、无症状的二度Ⅱ型avb.
(2)急性心肌梗死后安装永久性起搏器的适应证:
①适应证:a、永久性三度avb;b、永久性二度Ⅱ型avb;c、永久性有症状的过缓性心律失常.
②相对适应证:a、新的束支阻滞伴暂时性三度avb;b、新的双束支阻滞.
(3)慢性双束支和三束支阻滞安装永久性起搏器的适应证:
①适应证:a、束支阻滞伴有h-v明显延长(>100ms)且有症状者;b、心房起搏率<120次/min时出现希氏束远端阻滞且有症状者;c、双束支阻滞伴有间歇性二度Ⅱ型或三度avb且有症状者.
②相对适应证:a、有症状的束支阻滞但h-v正常者(<100ms);b、心房起搏频率<130次/min时伴有希氏束远端阻滞者.
(4)病态窦房结综合征的适应证:
①适应证:
a、有症状的慢-快综合征;
b、有症状的窦性心动过缓,药物无效者;
c、有症状的窦性停搏或窦房阻滞.
②相对适应证:症状性sss,但症状与心律失常关系不明确者.
(5)颈动脉过敏综合征永久性起搏的适应证:
①适应证:有反复发作晕厥而颈动脉窦按摩心脏停搏≥3s.
②相对适应证:有反复发作晕厥,但颈动脉窦按摩阴性者.

1、卧床休息,减少活动,满足病人生活所需,做好晨晚间护理.
2、严密监护心电示波的变化,注意心率、心律的变化,若心室率低于40次/分应立即报告医生,警惕阿斯综合症的发生,即时给予提高心室率或恢复心的跳的措施.
3、给予持续中流量吸氧.
4、注意药物疗效及副作用的观察:如应用异丙肾应严格控制剂量及滴速.
(1)应注意血压变化,对于高血压尤其注意脑血管意外的发生.
(2)应注意监测心律,有无室早的发生.
5、事先做好浸泡消毒临时起搏导管、电极及附件,并备好临时起搏器.
6、观察病情变化,定时测量血压、脉搏、呼吸,注意神志变化.
7、做好心理护理,安慰患者,保持情绪稳定,配合治疗及护理.

1.积极治疗原发病,及时控制,消除原因和诱因是预防发生本病的关键.
2.熟悉传导系统的解剖和心脏手术时严密的心电图监测可以减少本病的发生.
3.对高度房室传导阻滞的患者根据阻滞部位及心室率快慢而采取不同的措施,如心室率较缓慢,心率<40次/min,且qrs波宽大畸形者,房室阻滞部位在希氏束以下,对药物反应差,需安置人工心脏起搏器,以防心脑综合征的发生.
4.饮食有节,起居有常,情志舒畅,劳逸有度,避外邪,适当地参加体育锻炼,以增强体质.