【高氨血症的诊断】(一)血氨的代谢血氨主要来自于肠道,外源性蛋白质经细菌作用后产生氨并由门静脉吸收入血,体内氨基酸分解代谢后也可产生少量氨游离入血,因此血氨是体液的正常成分.人体对氨的主要清除方式是在肝内通过鸟氨酸循环(尿素循环)合成尿素,后者由肾脏排出体外.当尿素循环或其相关的代谢旁路出现障碍时,血氨不能正常转变为尿素而在体内堆积,高血氨水平具有神经毒性,由此导致一系列临床症状并可能造成患儿死亡.(二)高氨血症的分类根据造成血氨升高的原因是先天遗传性的还是后天获得性的,高氨血症可以分为以下类型.1.遗传性高氨血症是由尿素循环或其相关的代谢旁路特异性酶缺陷所引起的,临床上可以见到以下病种:①尿素循环酶的缺陷:氨甲酰磷酸合成酶(cps)缺陷、n一乙酰谷氨酸合成酶缺陷、鸟氨酸氨甲酰基转移酶(otc)缺陷、精氨基琥珀酸合成酶(as)缺陷(瓜氨酸血症)、精氨酸琥珀酸裂解酶(al)缺陷(精氨酸琥珀酸尿症)、精氨酸酶缺陷(精氨酸血症).②有机酸血症:丙酸血症、甲基而二酸血症、异戊酸血症、生物素酶缺陷、多羟化酶缺陷、脂肪酸乙酰辅酶a脱氧酶缺陷(戊二酸血症Ⅱ型)、3-脱氧-三甲基戊二酸血症.③赖氨酸尿性蛋白不耐受症.④高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸血症综合征.⑤伴高氨血症的间歇性高赖氨酸尿症.⑥新生儿一过性高氨血症(原因尚不明,可能为非遗传性的).2.获得性高氨血症由于疾病或服用药物等引起,如肝性昏迷、心肺移植术后、输尿管乙状结肠造口术、使用抗癫痫药volproate、肝细胞肉瘤化疗后等.(三)高氨血症的临床表现主要表现为高氨血症的神经毒性,对于遗传性高氨血症,其临床症状的严重程度与酶活性缺陷的程度相平行,即酶缺陷越严重,起病越早,症状越严重.在新生儿期,症状和体征与脑功能障碍密切相关,但多没有考虑到高氨血症这一病因,通常患婴出生时正常,几天以后因喂哺含蛋白质饮食(如乳汁)而出现症状,表现为拒食、呕吐、呼吸急促、嗜睡并很快进入深昏迷,常有惊厥发作.体检时发现除深昏迷外,可有肝脏肿大、肌张力增高或低下.在儿童期起病者症状多较轻,呈间歇性发作,急性高氨血症表现为呕吐、神经精神症状如共济失调、神志模糊、焦虑、易激惹和攻击性行为等,可出现嗜睡甚至昏迷,也可表现为厌食和头痛.慢性高氨血症则主要表现为进行性脑变性症状,可有体格发育不良及智能低下.部分高氨血症可有特殊的临床表现,如结节性脆发症见于精氨酸琥珀酸尿症.(四)高氨血症的诊断临床疑诊高氨血症时,应检查血氨及血和尿氨基酸定量来诊断高氨血症,然后再通过其他检查以确定病因.1.血氨测定血氨升高是诊断高氨血症的主要标准,患儿血氨水平常高于200μmol/l,正常值<35 μmol/l.2.氨基酸定量分析通过检查血和尿中有特殊的氨基酸改变,可以判断尿素循环酶缺陷的位置,尤应注意检查精氨酸、丙氨酸、瓜氢酸、谷氨酰胺、精氨基琥珀酸及尿中乳清酸的含量,后者的异常升高见于otc缺陷症.3.血气分析及尿有机酸测定可以确定有无代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒,排除伴有高氨血症的有机酸尿症.4.特殊组织酶活性测定经肝活检几乎可以测定尿素循环中所有缺陷的酶,如cps、otc、as、al及精氨酸酶等.5.其他生化检查如肝功能、血糖等测定以判断有无肝脏疾病及有机酸尿症(血糖降低).6.基因诊断及产前诊断对于部分基因结构已明确的高氨血症如otc缺陷症、cps缺陷症,可以采用分子生物学方法进行基因诊断和产前诊断.

高氨血症的治疗概要:高氨血症应立即采取有力措施使氨尽快从体内排出,同时给予足够的热量及必需氨基酸以减少体内蛋白质的分解.对于尿素循环缺陷所致的高氨血症需长期治疗.高氨血症的详细治疗:【高氨血症的治疗】(一)急性高氨血症的治疗应立即采取有力措施使氨尽快从体内排出,同时给予足够的热量及必需氨基酸以减少体内蛋白质的分解.1.静脉输入足量液体及电解质为补充热量可加入葡萄糖及胰岛素,静脉输入
脂肪每天1g/kg.2.静脉输入苯甲酸钠和(或)苯乙酸钠由于肾脏对氨的清除能力低下,因此有必要使氨形成一种易于被肾清除的化合物、苯甲酸钠能与内源性甘氨酸结合形成马尿酸,后者的肾脏清除率甚高,苯乙酸钠与谷氨酸结合形成苯乙酸谷氨酸而易从尿中排除.急救时可用苯甲酸钠及苯乙酸钠各250 mg/kg加入10%葡萄糖,液体量按20 ml/kg计算,于2 h内静脉输入,以后每日给苯甲酸钠和苯乙酸钠各250~500 mg/kg静脉输注.3.盐酸精氨酸除因精氨酸酶缺陷所致高氨血症外,其余病例均可采用盐酸精氨酸治疗,精氨酸既可促进氨的排除,同时又补充体内必需的氨基酸.对新生儿首次发生高氨血症而病因尚未查明前,在急救中可给予精氨酸,以后病因明确了再调整治疗方案.对继发于有机酸血症的高氨血症,精氨酸无治疗作用.苯甲酸、苯乙酸、精氨酸同时应用可取得最佳疗效,在首次用药后应持续静脉滴注直到急性危重症状好转.4.血液透析或腹膜透析在给予以上治疗数小时后血氨水平若无明显下降,应采用血液透析或腹膜透析疗法,而换血疗法对降低血氨的作用不大,在不能立即使用透析法时或新生儿患者有高胆红素血症时可采用.血液透析虽是降低血氨的最佳手段,但在基层单位难以实行,因此腹膜透析在严重高氨血症患者中是切实可行并能达到应急口的的方法,在开始透析数小时后血氨水平可明显下降,大多数患者经受8h透析血氨水平可以恢复正常5.新霉素及乳果糖的应用为了减少酾道细菌产氨,应尽早经鼻饲或灌肠给予新霉素或乳果糖,患儿经急救神经系统危重症状得以改善后,可能还需数日神志才能完全清醒.(二)长期治疗治疗还应着重于针对高氯血症的病因,对于尿素循环缺陷所致的高氨血症需长期治疗.l.饮食治疗无论高氨血症是否由于先天遗传性酶缺陷所引起,所有患者均应限制蛋白质的摄入,每天供给蛋白质1~2g/kg.2.用药物促进氨的排除①有尿素循环缺陷者,需较长期应用苯甲酸与苯乙酸每天250~500mg/kg、精氨酸200~400 mg/kg(苯乙酸因有特殊氨味可能较难长期使用);②对n一乙酰谷氨酸合成酶缺陷者给予瓜氨酸每天200~400mg/kg,可使血氨维持在正常水平.③在以上治疗中宜补充肉碱,因苯甲酸和苯乙酸都可能引起体内肉碱缺乏.【其他】1.应用valproate(vpa)治疗时可引起暂时性高氨血症,特别在高蛋白饮食后给予vpa更易出现,肉碱能明显减轻血氨的增高而血中vpa的浓度不变,不影响其疗效.2.惊厥不宜应用丙戊酸,因此药可能诱发严重的高氨血症.3.肝性脑病伴有高氨血症时,口服或静脉注射l一鸟氨酸一l一天冬氨酸能使血氨降低,是安全、有效的疗法.有研究提示冬酰胺钾镁治疗肝性脑病也有较好的疗效.4.手术治疗已有人尝试采用部分活体肝移植(apolt)治疗otc缺陷症并取得短期疗效,但该法的长期疗效尚待临床验证.