中老年人

常见症状:胸痛伴胸闷、心悸、心慌、气短
约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心绞痛.根据典型的临床表现,特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难,无痛的病人,诊断较困难,凡年老病人突然发生休克,严重心律失常,心力衰竭,上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排除出血等原因者,都应想到心肌梗塞的可能,此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能,都宜先按急性心肌梗塞处理,并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定,以确定诊断.典型的心肌梗死症状包括:
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感.
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭.
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊.
4.神志障碍
可见于高龄患者.
5.全身症状
难以形容的不适、发热.
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见.
7.心律失常
见于75%~95%患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞.
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状.
9. 低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压<80mmhg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量减少(<20ml/h).

心肌梗塞病人约70%有先兆症状,主要表现为:①突然明显加重的心绞痛发作;②心绞痛性质较以往发生改变或使用硝酸甘油不易缓解;③疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓;④心绞痛发作时出现心功能不全因此而加重;⑤心电图示st段一时性上升或明显压低,t波倒置或高尖,或伴有心律失常;⑥老年冠心病病人突然出现不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困难或晕厥等.心肌梗塞先兆症状多在发病前1周,少数病人甚至提前数周出现.约40%的病人发生于梗塞前1—2天.诊断鉴别体征检查心界可轻到中度增大,心率增快或减慢,心音减弱,可出现第四心音或第三心音,10%~20%病人在发病2~3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全,但要除外室间隔穿孔,此时常伴有心包摩擦音,若合并心衰与休克会出现相应体征.实验室检查1.心电图特征性改变有q波心梗的心电图特点.(1)坏死区出现病理q波,在面向透壁心肌坏死区导联出现.(2)损伤区st段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现.(3)缺血区t波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现.(4)背向心梗区r波增高,st段压低和t波直立并增高.2.心肌酶谱cpk、got,ldh升高,最早(6小时内)增高为cpk,3?4d恢复正常.增高时间最长者为ldh,持续1~2周.其中cpk的同工酶cpk?mb和ldh的同工酶ldh1的诊断特异性最高.3.目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白i/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(cardiac troponin i/myoglobin/ck-mb),出现了快速诊断的金标诊断试剂,作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断,被越来越多的应用.4.血象白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高.诊断依据根据典型的临床表现,特征性心电图衍变以及血清心肌酶的动态演变,可作出正确诊断.非q波梗塞则依据心电图s-t衍变及血清酶的动态衍变来诊断.老年人突然心衰、休克或严重心律失常,要想到本病的可能.表现不典型的常需与急腹症、肺梗塞、夹层动脉瘤等鉴别.

临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别:    (一)心绞痛　    心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有st段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常、休克和心力衰竭,含有硝酸甘油片疗效好等,可资鉴别.    (二)急性心包炎　    尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有st段和t波变化.但心包炎病人在疼痛的同时或以前,已有发热和血白细胞计数增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞严重,心电图除avr外,各导联均有st段弓背向下的抬高,无异常q波出现.　(三)急性肺动脉栓塞　    肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现.如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等.发热和白细胞增多出现也较早.心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现s波或原有的s波加深,Ⅲ导联出现q波和t波倒置,avr导联出现高r波,胸导联过渡区向左移,左胸导联t波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别.　(四)急腹症　    急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.　(五)主动脉夹层分离　    以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.x线胸片、ct,超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体,可资鉴别.

急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院前处理.治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症.
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压.低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅.无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动.一般可在2周内出院.有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长.
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用杜冷丁.烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服.
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡.
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性st段抬高心肌梗死最主要的治疗措施.在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡.越早使冠状动脉再通,患者获益越大.“时间就是心肌,时间就是生命”.因此,对所有急性st段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略.
(1)直接冠状动脉介入治疗(pci)
在有急诊pci条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性st段抬高型心肌梗死患者均应进行直接pci治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架.急性期只对梗死相关动脉进行处理.对心源性休克患者不论发病时间都应行直接pci治疗.因此,急性st段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有pci条件的医院就诊.
(2)溶栓治疗
如无急诊pct治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性st段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗.常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)等,静脉注射给药.溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血.溶栓治疗后仍宜转至有pci条件的医院进一步治疗.
非st段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗.
5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油.所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林,置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月.应用rt-pa溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3~5天.对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂.对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(acei),对acei不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(arb).对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率,而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下,可给予维拉帕米或地尔硫卓.所有患者均应给与他汀类药物.
6.抗心律失常
偶发室性早搏可严密观察,不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时,立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射.室速引起血压降低或发生室颤时,尽快采用直流电除颤.对缓慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞时,可安置临时起搏器.室上性心律失常:房性早搏不需特殊处理,阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射.对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者,应直流电同步电转复.
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗
肺水肿时应吸氧,静脉注射吗啡、速尿,静脉点滴硝普钠.心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注,如能维持血压,可在严密观察下加用小量硝普钠.药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接pci,若冠状动脉造影病变不适于pci,应考虑急诊冠状动脉搭桥手术.
8.出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查,发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常,了解心功能,从而估计预后,决定是否需血管重建治疗,并指导出院后活动量.
出院后2~3个月,可酌情恢复部分工作或轻工作,以后,部分患者可恢复全天工作,但要避免过劳或过度紧张.
9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者,在医院度过了急性期后,对病情平稳、无并发症的患者,医生会允许其回家进行康复治疗.
(1)按时服药,定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼.
(2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱.
在上述原则中,坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施.因为心肌梗死后,1~2个月心肌坏死已愈合.此时促进体力恢复,增加心脏侧支循环,改善心肌功能,减少复发及危险因素,是康复治疗的目的.应做到:①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下,根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等,选择能够坚持的项目,如步行、打太极拳等.②掌握好运动量,是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定,运动量过小,尽管比不运动好,但起不到应有作用;过大则可能有害.运动中若有心前区不适发作,应立即终止运动.③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当,根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量.需要再次强调的是,心肌梗死后每个患者的情况都不相同,运动康复必须个体化,必须在医生指导下进行,并应有家属陪伴进行.

防治心肌梗死,包括很多方面,必须从日常生活中的一点一滴加以注意,下面是预防心肌梗死的基本方法.

1、绝对不搬抬过重的物品

搬抬重物时必然要弯腰屏气,其生理效应与用力屏气大致类似,是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因.

2、放松精神

愉快陕生活保持心境平和,对任何事物要能泰然处之;参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛,即使比赛也应以锻炼身体增加乐趣为目的,不以输赢论高低.

3、适度锻炼

一般来说,要达到锻炼的目的,每周至少要有三次认真的体育锻炼,每次不少于20分钟,但也不宜超过50分钟.锻炼结束时要做一些放松活动,不应立即停止活动,更不应锻炼后马上上床休息,否则容易引起头晕,对心脏不利.运动锻炼不要过度,过度会导致血压急剧上升,使左心室过度疲劳和促使发生心力衰竭.运动量一般可视年龄和健康状况而定.

4、不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡

水温最好与体温相当,水温太高可使皮肤血管明显扩张,大量血液流向体表,可以造成心脑缺血.洗澡时间不宜过长,洗澡间一般闷热且不通风,在这样环境中人的代谢水平较高,极易缺氧、疲劳,老年冠心病病人更是如此.

5、要注意气候变化

在严寒或强冷空气的影响下,冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗塞.气候急剧变化、气压低时,冠心病病人会感到明显有不适.资料表明,低温、大风、阴雨是急性心肌梗塞的诱因之一.所以每遇气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖,或适当加服扩冠药物进行保护.

6、应急措施

如果出现心肌梗死的先兆症状,千万不要惊慌,首先病人应立刻卧床,保持安静,避免精神过度紧张,舌下含服硝酸甘油,或立即请医生上门,就地诊治.同时做好送往医院的准备.交通工具必须平稳舒适.病人应避免走动,情况相对稳定时以担架运送.运送途中可持续或间断使用硝酸甘油等扩冠药.症状严重心电图变化时按心肌梗死处理.梗死先兆得到及时处理的病人,有的可免于急性心肌梗塞,有的即使发生心肌梗死,梗死范围也较小,症状较轻,并发症少,易于康复,存活率明显提高.