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常见症状:心绞痛、上腹部疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、胸闷、头晕、烦躁不安、恶心与呕吐、出汗异常、心动过速、恐惧、发烧
约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心绞痛.典型的心肌梗死症状包括:
1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能缓解,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感.
2.少数患者无疼痛
一开始即表现为休克或急性心力衰竭.
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛,易误诊.
4.神志障碍
可见于高龄患者.
5.全身症状
难以形容的不适、发热.
6.胃肠道症状
表现恶心、呕吐、腹胀等,下壁心肌梗死患者更常见.
7.心律失常
见于75%~95%患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞.
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状.
9. 低血压、休克
急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压,大面积心肌梗死(梗死面积大于40%)时心排血量急剧减少,可引起心源性休克,收缩压<80mmhg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量减少(<20ml/h).

1.心电图
特征性改变为新出现q波及st段抬高和st-t动态演变.
2.心肌坏死血清生物标志物升高
肌酸激酶同工酶(ck-mb)及肌钙蛋白(t或i)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标.可于发病3~6小时开始增高,ck-mb于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常.got和ldh诊断特异性差,目前已很少应用.
3.检测心肌坏死血清生物标志物
采用心肌钙蛋白i/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(ck-mb)的快速诊断试剂,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用.
4.其他
白细胞数增多,中性粒细胞数增多,嗜酸性粒细胞数减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高.

1.主动脉夹层 主动脉夹层常产生类似mi的胸痛.其胸痛的部位常较高,近胸的出口处;呈撕裂状;起病常较ami更为突然;疼痛迅速达高峰且范围广泛,常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持续不缓解,虽可有休克症状,但病程中常伴有高血压.主动脉夹层可产生压迫症状,致使双侧上肢的血压不一致,单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等.x线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽,无ami心电图及血清酶学的特征性改变.为肯定主动脉夹层,常需做超声波检查主动脉造影和(或)磁共振检查.
如主动脉夹层侵及冠状动脉时可出现mi,但很少见.大约5%~10%的主动脉夹层患者没有胸痛.
2.不稳定型心绞痛 其疼痛部位和性质虽与ami相似,但心绞痛发作时间一般不超过半小时;多不伴有恶心、呕吐、休克等;无血清酶学的特征性变化(心肌肌钙蛋白t可以增高); 发作时虽有st段和t波改变,但为一过性,心绞痛发作时st段明显下降,或伴有t波倒置,应注意与非st段抬高型mi鉴别.变异性心绞痛发作时,st段明显抬高,t波直立,并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常,对应导联st段明显下降,类似ami早期图形,但发作缓解后,st段很快回到等电位线上.心绞痛发作时一般不出现病理性q波.动态观察血清酶学及心肌肌钙蛋白t的变化是鉴别诊断的要点之一.
3.肺动脉栓塞 肺动脉栓塞起病突然,有胸痛、气急、发绀、咯血或休克等表现,如无咯血症状有时极似ami.但前者的发热与白细胞增高多在24h内出现;心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2心音亢进;肺动脉栓塞心电图改变较ami快速而短暂,其心电图呈急性电轴右偏,右室扩大及sⅠqⅢtⅢ,Ⅰ导联新出现s波,异常q波在Ⅲ 导联甚或avf导联伴有t波倒置,但Ⅱ导联不出现q波,有明显顺钟向转位;血清乳酸脱氢酶总值可增加,但其同工酶(ldh1)和磷酸肌酸激酶同工酶 (cpk-mb)不升高.放射性核素肺灌注扫描有助于确诊.
4.急性心包炎 本病常急性起病,伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和st段抬高.但心包炎病人在胸痛发生前或同时常有发热、白细胞增高,胸痛于咳嗽、深呼吸时加重,在坐位并前倾时减轻,ami时疼痛与呼吸和体位无关;前者在发病当天甚至数小时内即可听到心包摩擦音,ami引起的心包摩擦音多出现于发病后2~5天,有时持续时间很短;急性心包炎引起的心电图改变为普遍导联st段呈弓背向下抬高,它不引起q波,伴有心包积液时出现低电压;急性心包炎无血清酶学的特征性变化;超声心动图可观察心包积液的情况,ami并有心包炎很少有积液,常见其梗死区室壁运动异常.
5.急腹症 急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克,易与疼痛部位不典型的ami相混淆而引起误诊.可根据病史、腹部体征(急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛)、心电图和(或)血清酶学检查加以鉴别.需注意的是,冠心病患者常并有胆石症,当发作胆绞痛时,易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变.
6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起严重的胸痛,常很快致死.紧急手术治疗可将病死率降低到30%.食管破裂的75%是由器械操作引起,此外也可因异物或存留导管、钝器伤或穿刺伤、胃溃疡或食管癌产生压迫性坏死所致.饱餐后干呕或呕吐也可引起食管自动破裂.病人的疼痛多位于剑突下且反射到肩胛间区,常伴有呼吸困难、大汗和发绀.接着出现苍白、心动过速和休克以及纵隔气体的体征(在胸壁、颈部和锁骨上窝触及捻发音).心前区听诊可发现纵隔听诊摩擦音,即所谓hamman 征.
食管破裂的诊断基于呕吐或食管机械操作后的症状和体征.站立位胸部x线检查可发现纵隔气体和胸腔积液.吞钡x线检查可肯定破裂的位置.有时破裂处可被封闭而不能由x线发现,此时做胸腔穿刺抽出酸性液体可说明有食管破裂.

急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院前处理.治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症.
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压.低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅.无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动.一般可在2周内出院.有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长.
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用杜冷丁.烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服.
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡.
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性st段抬高心肌梗死最主要的治疗措施.在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡.越早使冠状动脉再通,患者获益越大.“时间就是心肌,时间就是生命”.因此,对所有急性st段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略.
(1)直接冠状动脉介入治疗(pci)
在有急诊pci条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性st段抬高型心肌梗死患者均应进行直接pci治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架.急性期只对梗死相关动脉进行处理.对心源性休克患者不论发病时间都应行直接pci治疗.因此,急性st段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有pci条件的医院就诊.
(2)溶栓治疗
如无急诊pct治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性st段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗.常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)等,静脉注射给药.溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血.溶栓治疗后仍宜转至有pci条件的医院进一步治疗.
非st段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗.
5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油.所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林,置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月.应用rt-pa溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3~5天.对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂.对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(acei),对acei不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(arb).对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率,而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下,可给予维拉帕米或地尔硫卓.所有患者均应给与他汀类药物.
6.抗心律失常
偶发室性早搏可严密观察,不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时,立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射.室速引起血压降低或发生室颤时,尽快采用直流电除颤.对缓慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞时,可安置临时起搏器.室上性心律失常:房性早搏不需特殊处理,阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射.对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者,应直流电同步电转复.
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗
肺水肿时应吸氧,静脉注射吗啡、速尿,静脉点滴硝普钠.心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注,如能维持血压,可在严密观察下加用小量硝普钠.药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接pci,若冠状动脉造影病变不适于pci,应考虑急诊冠状动脉搭桥手术.
8.出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查,发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常,了解心功能,从而估计预后,决定是否需血管重建治疗,并指导出院后活动量.
出院后2~3个月,可酌情恢复部分工作或轻工作,以后,部分患者可恢复全天工作,但要避免过劳或过度紧张.
9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者,在医院度过了急性期后,对病情平稳、无并发症的患者,医生会允许其回家进行康复治疗.
(1)按时服药,定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼.
(2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱.
在上述原则中,坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施.因为心肌梗死后,1~2个月心肌坏死已愈合.此时促进体力恢复,增加心脏侧支循环,改善心肌功能,减少复发及危险因素,是康复治疗的目的.应做到:①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下,根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等,选择能够坚持的项目,如步行、打太极拳等.②掌握好运动量,是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定,运动量过小,尽管比不运动好,但起不到应有作用;过大则可能有害.运动中若有心前区不适发作,应立即终止运动.③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当,根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量.需要再次强调的是,心肌梗死后每个患者的情况都不相同,运动康复必须个体化,必须在医生指导下进行,并应有家属陪伴进行.

心肌梗死后必须做好二级预防,预防心肌梗死再发.患者应采用合理膳食(低脂肪、低胆固醇饮食),戒烟、限酒,适度运动,心态平衡.坚持服用抗血小板药物(如阿司匹林)、β阻滞剂、他汀类调脂药及acei制剂,控制高血压及糖尿病等危险因素,定期复查.

对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识,预防心肌梗死发生,万一发生能早期诊断,及时治疗.除上述二级预防所述各项内容外,下面专家介绍在日常生活中还要注意的事项.

1、避免过度劳累

尤其避免搬抬过重的物品.在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死.

2、放松精神

愉快生活,对任何事情要能泰然处之.

3、洗澡时要特别注意

不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡.水温最好与体温相当,洗澡时间不宜过长,冠心病程度较严重的患者洗澡时,应在他人帮助下进行.

4、气候变化时要当心

在严寒或强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死.所以每遇气候恶劣时,冠心病患者要注意保暖或适当防护.

5、要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理

心肌梗死患者约70％有先兆症状,主要表现为:

(1)既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛,或原有心绞痛的患者发作突然明显加重,或无诱因自发发作.

(2)心绞痛性质较以往发生改变、时间延长,使用硝酸甘油不易缓解.

(3)疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速.

(4)心绞痛发作时伴气短、呼吸困难.

(5)冠心病患者或老年突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性.

上述症状一旦发生,必须认真对待,患者首先应卧床,保持安静,避免精神过度紧张;舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油,若不缓解,5分钟后可再含服一片.心绞痛缓解后去医院就诊.若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥,应呼叫救护车送往医院.