无特定的人群

无传染性

本病的临床表现取决于患者的年龄,性别,感染病毒的类型,机体反应性以及病变范围等因素,轻重差异很大,且不特异,易造成误诊或漏诊,病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上,轻者几无症状而呈亚临床经过,或症状轻微;重者可出现心脏扩大,心功能不全,严重心律失常,休克等,甚至猝死.
1、病毒感染史:50%~80%的患者有过发热,倦怠,全身肌肉酸痛,流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心,呕吐,腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略,此时虽无明显的前驱症状,但并不能据此而除外病毒感染,亦有在其他病毒感染(如肝炎,腮腺炎等)之后而发病,心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1~3周后逐渐出现.
2、症状:多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型,仅有心电图改变而疑及诊断,或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变,少数患者由于病变弥漫,出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作,表现为急性心力衰竭,心源性休克或猝死.
在临床就诊的患者中,90%左右以心律失常为主诉或首发症状,常诉有发热,腹泻或流感症状,心悸,乏力,胸闷,头晕等,严重者可出现晕厥或阿-斯综合征,心脏扩大,心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现,部分患者可有程度不一的胸痛,其原因可能有:
(1)伴发心包炎.
(2)心肌坏死广泛.
(3)心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足.
(4)病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎.
3、体征:
(1)心律失常:最常见,且常是引起患者注意的首发表现,各种心律失常都可出现,以期前收缩最常见,其次为房室传导阻滞,严重心律失常是造成猝死的主要原因.
(2)心率改变:可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速,若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞.
(3)心音改变:第一心音减低或分裂,呈胎心音,可闻及第三心音或第四心音,严重时可出现奔马律,心包炎时可闻及心包摩擦音.
(4)杂音:心尖区可闻及收缩期吹风样杂音,与发热,贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音,为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致,杂音强度多不超过3级,病情好转后多可消失.
(5)心脏扩大:轻症患者心脏不扩大或扩大不明显,重者心脏明显扩大.
(6)心力衰竭:重症患者可出现急性心力衰竭,甚至出现心源性休克.

1.实验室检查
(1)血液生化检查急性期可出现白细胞计数增高、血沉增快、c反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶(ck-mb)、血清肌钙蛋白t、血清肌钙蛋白i增加.
(2)病毒学检查可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用pcr技术检测病毒rna;血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度.
2.辅助检查
(1)心电图st-t改变,常见t波倒置或降低,也可有st段轻度移位;各种心律失常,以室性心律失常和房室传导阻滞多见.
(2)胸部x线病情轻者可正常;病情重者可有心影增大.
(3)超声心动图病情轻者可正常;病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等.
(4)放射性核素心肌显像可显示心肌细胞坏死区的部位和范围,敏感性高,特异性低.
(5)心内膜心肌活检为有创检查,主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者.阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据.由于病毒性心肌炎病变可为局灶性,因取材误差可出现阴性结果.

诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊.
鉴别诊断
1、风湿性心肌炎
风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一,其发病与链球菌感染有关,因此,,风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史,如扁桃体炎,咽炎,猩红热等,本病的特点是:
(1)多发于学龄儿童和青春期,婴幼儿甚为少见,而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组,包括新生儿,婴儿乃至成人.
(2)心脏受累包括心内膜,心肌和心包,故称全心炎,以心内膜受累最多见,尤其是二尖瓣和主动脉瓣,而病毒性心肌炎主要侵犯心肌.也可累及心包.此时称为病毒性心肌心包炎,累及心脏瓣膜者甚为少见.
(3)风湿性心肌炎主要表现为奔马律.心电图以p2r 间期延长(É 度房室传导阻滞) 为主, 严重心律失常者少见,而病毒性心肌炎多有各类早搏,也可有不同程度的窦房阻滞,房室传导阻滞及心动过速等,另外,风湿性心肌炎引起猝死者少见,而病毒性心肌炎可致病儿猝死.
(4)风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据,如抗“o ”高,c 反应蛋白阳性等,而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常,或与病毒感染有关的抗体滴定度升高,免疫球蛋白异常.
2、心内膜弹力纤维增生症
心内膜弹力纤维增生症(efe) 和心肌炎有相似之处,其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚,病变可累及瓣膜,心内膜下心肌也可发生变性或坏死,本病多发生于6 个月左右的婴儿,其临床表现为心脏扩大(以左室大为主) 和充血性心力衰竭,可由上呼吸道感染诱发,心电图表现为电压高,提示心房或心室大(以左室大为主),而病毒性心肌炎多为低电压和st2t 波异常,efe 之超声心动图主要表现为心内膜反光增强,增厚, 心肌收缩无力.而病毒性心肌炎多数表现正常,有心力衰竭时可见心腔扩大, 心肌收缩无力, 少数可见心包积液征.
3、原发性心肌病
小儿原发性心肌病可有家族史,起病迁延,病程长,多以扩张型(充血性) 心肌病为主,可有动脉栓塞现象,病毒分离阴性,血清病毒中和抗体效价无短期内增高,心电图常有各种心律失常,较病毒性心肌炎严重,可出现病理性q波等,其临床特点是心脏显著扩大,x线表现为心脏普遍扩大或呈球形,心脏搏动弱,超声心动图多显示左房左室大,心功能减退,也可显示心室壁肥厚,心电图可有电压高,各种心律失常及非特异性的st、t 波改变,但晚近有更多资料表明,部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病,某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现,以致两者难以鉴别.
4、川崎病
本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征,其病因尚不清楚, 主要累及皮肤,粘膜和淋巴结, 多见于5 岁以内婴幼儿,其临床表现为发热(多为高热, 持续5 天以上, 抗生素治疗无效) ,皮疹,结合膜炎,口唇红斑干裂, 口腔粘膜炎症,非化脓性淋巴结炎,10%~ 40% 患儿心脏受累,主要是冠状动脉炎,可有心肌缺血,心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死,本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别,但心肌炎通常无持续发热,也不会累及皮肤粘膜和淋巴结, 超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤.
5、非病毒性心肌炎
(1)白喉所致中毒性心肌炎此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞,束支阻滞和早搏,心力衰竭出现快,且易致心源性休克,可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断,近年来,由于三联疫苗的广泛应用,白喉的发病率已大大降低,因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见.
(2)落矶山斑热(rm sf) 由立克次体感染所致,主要发生在美国,加拿大,墨西哥,中美洲和南非,其临床特征为头痛,发热和皮疹三联征,rmsf由蜱传播,可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎,中枢神经系统损害,肾功能障碍,血管性虚脱,肺水肿及手足指趾坏疽,实验室检查可有血小板减少,血钠低,免疫组织学检查发现立克次体,或由pcr 方法发现在血流中有立克次体核酸序列, 即可确诊rmsf.
6、其他引起心肌损害的疾病
(1)自身免疫性疾病包括类风湿,系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎,皮肌炎,硬皮病等, 均可引起心肌损害,但此类疾病的共同特点是常累及多个器官,因此, 此类患者除心肌损害外, 尚可见关节,皮肤,肾脏,肝脾等损害,实验室检查可见血沉快,类风湿因子,抗核抗体阳性,狼疮细胞阳性等.
(2)糖原累积病主要是Ê型糖原累积病,可有心脏扩大而心脏杂音不明显,其心电图特点pc 是p波高尖,p2r 间期缩短,qrs 波电压升高,本病常侵犯骨骼肌,故患儿常有肌张力低下.
7、β受体功能亢进综合征
本征多见于年轻女性,常有一定精神因素为诱因,主诉多易变,而客观体征较少,无发热,血沉增高等炎症证据,主要表现为心电图st段,t波改变及窦性心动过速,口服普萘洛尔20~30mg后半小时即可使st段,t波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致st-t改变系心肌损害所致,口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常,此外,β受体功能亢进综合征无心脏扩大,心功能不全等器质性心脏病的证据.
8、心包积液
病毒性心肌炎有时亦可累及心包,甚至心包积液,称病毒性心肌心包炎,此时应与其他原因所致心包炎作鉴别,风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分,常有风湿热的其他表现,两者鉴别多无困难,化脓性心包炎常有化脓性感染灶,全身中毒症状重,血培养或心包液培养易获阳性,抗生素治疗有效,结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状,较少累及心肌,也很少引起心律失常,心包液糖含量低,有时可呈血性,抗结核治疗有效,若治疗不当可演变为缩窄性心包炎,而病毒性心肌心包炎一般积液量不多,很少发生心脏压塞征象,心包液细菌培养阴性,仅少数有可能形成缩窄性心包炎,至于肿瘤性,尿毒性心包炎,各有其临床特点,易与病毒性心肌炎作鉴别,不另赘述.

无特异性治疗,治疗主要针对病毒感染和心肌炎症.
1.休息和饮食
应尽早卧床休息,减轻心脏负荷,进易消化和富含蛋白质的食物.
2.抗病毒治疗
主要用于疾病的早期.
3.营养心肌
急性心肌炎时应用自由基清除剂,包括静脉或口服维生素c、辅酶q10、维生素bco、atp、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素c、丹参等.
4.糖皮质激素
不常规使用.对其他效果治疗效果不佳者,可考虑在发病10~30天使用.
5.对症治疗
当出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心律失常时进行相应对症治疗.

1、心肌炎病人尽量保持大便通畅,所以多进食粗纤维之品,注意休息.
2、应尽早卧床休息,减轻心脏负荷,进易消化和富含蛋白质的食物.

1、纠正病因及诱因
肠道感染及上呼吸道感染与病毒性心肌炎关系已较明确,因此应积极预防,注重增强体质,提高机体免疫力,肠道病毒中柯萨奇b组病毒(cvb)与心肌疾病关系最为密切,因此,cvb疫苗对预防病毒性心肌炎有重要的意义,灭活疫苗,合成多肽疫苗,基因工程疫苗,dna疫苗的研究和应用,将对预防病毒性心肌炎的发生有重要意义.
2、注意休息
卧床休息是减轻心脏负荷的最好的方法,也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施,休息可使心肌炎患者心率,血压等降低,一般常规全休3个月,半休3个月左右,重症心肌炎应严格卧床休息至体温正常,心电图及胸部x线变化恢复正常再逐步起床活动,加强身体锻炼,提高机体抗病能力,避免劳累以预防病毒,细菌感染,发病后注意休息,进营养丰富之饮食,以利心脏恢复.
春天要防心肌炎:
近年来,由于抗生素的广泛应用,因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少,风湿性心肌炎发病明显减少,而病毒性心肌炎发病却日益增多,病毒性心肌炎可由多种病毒感染引起,其中以柯萨基病毒b最常见,水痘,eb病毒也可引起,据研究,约有5%病毒感染者感染后可累及心脏心脏发生心肌炎,可为病毒感染后的直接侵袭心肌,也可为病毒感染后的自身免疫反应所致,前者以儿童多见,后者以青少年多见,而春季又是病毒性心肌炎的高发季节,应引起人们的警惕.
病初与上呼吸道感染或肠道感染症状,7-10天后出现胸闷,心悸,极度乏力,易出汗等症状,此时,如做心电图,可能发现有早搏等心率失常和心肌损害表现,作血沉,心肌酶测定可能升高,2-4周后查柯萨基病毒抗体,抗心肌抗体可为阳性.