儿童

常见症状:胸闷、气短、发憋       本病男女之比约为3∶2,发病年龄大多在10~20岁之间,症状与肺动脉狭窄密切相关,轻度肺动脉狭窄病人一般无症状,但随着年龄的增大症状逐渐显现,主要表现为劳动耐力差、乏力和劳累后心悸、气急等症状.重度狭窄者可有头晕或剧烈运动后昏厥发作,晚期病例出现颈静脉怒张、肝脏肿大和下肢水肿等右心衰竭的症状,如并存房间隔缺损或卵圆窝未闭,可见口唇或末梢指(趾)端发绀和杵状指(趾).
体格检查:主要体征是在胸骨左缘第2肋骨处可听到Ⅲ~Ⅳ级响亮粗糙的喷射性吹风样收缩期杂音,向左颈部或左锁骨下区传导,杂音最响亮处可触及收缩期震颤,杂音强度因狭窄程度、血流流速、血流量和胸壁厚度而异.肺动脉瓣区第2心音常减弱、分裂.漏斗部狭窄的病人,杂音与震颤部位一般在左第3或第4肋间处,强度较轻,肺动脉瓣区第2心音可能不减轻,有时甚至呈现分裂.
重度肺动脉口狭窄病人,因右心室肥厚可见胸骨左缘向前隆起,在心前区可扪及抬举样搏动,三尖瓣区因三尖瓣相对性关闭不全,在该处可听到吹风样收缩期杂音,伴有心房间隔缺损而心房内血流出现右向左分流时,病人的口唇及四肢指(趾)端可出现发绀、杵状指(趾).

1.x线检查
轻度肺动脉口狭窄胸部x线可无异常表现,中、重度狭窄病例则显示心影轻度或中度扩大,以右室和右房肥大为主,心尖因右室肥大呈球形向上抬起.肺动脉瓣狭窄病例扩大的肺动脉段呈圆隆状向外突出,而漏斗部狭窄病人该段则呈平坦甚至凹陷,肺门血管阴影减少,肺野血管细小,尤以肺野外围1/3区域为甚,故肺野清晰.
2.心电图检查
心电图改变视狭窄程度而异.轻度肺动脉口狭窄病人心电图在正常范围,中度狭窄以上则示电轴右偏、右心室肥大、劳损和t波倒置等改变,重度狭窄病例可出现心房肥大的高而尖的p波.一部分病例显示不全性右束支传导阻滞.
3.超声心动图检查
肺动脉瓣狭窄病例超声心动图检查可显示瓣叶开放受限制,瓣叶呈圆顶形突起瓣口狭小,并可查明右室流出道肌肉肥厚和右心室和右心房扩大的程度.
4.右心导管和选择性右室造影检查
如右心室收缩压高于4.0kpa(30mmhg),且右室与肺动脉收缩压阶差超过1.3kpa(10mmhg)即提示可能存在肺动脉口狭窄,跨瓣压力阶差的大小可反映肺动脉口狭窄的程度,如跨瓣压力阶差在5.3kpa(40mmhg)以下为轻度狭窄,肺动脉瓣孔在1.5~2.0cm左右;如压力阶差为5.3~13.3kpa(40~100mmhg)为中度狭窄,瓣孔在1.0~1.5cm;压力阶差在13.3kpa(100mmhg)以上为重度狭窄,估计瓣孔为0.5~1.0cm.右心导管从肺动脉拉出至右心室过程中,进行连续记录压力,根据压力曲线图形变化和有无出现第三种类型曲线可判断肺动脉口狭窄,系单纯肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄或二者兼有的混合型狭窄.

1.心房间隔缺损
轻度肺动脉口狭窄的体征心电图表现与心房间隔缺损颇有相似之处.
2.心室间隔缺损
漏斗部狭窄的体征与心室间隔缺损甚为相似,要注意鉴别.
3.先天性原发性肺动脉扩张病
其临床表现和心电图变化与轻型的肺动脉瓣狭窄甚相类似,鉴别诊断有一定困难.右心导管检查未能发现右心室与肺动脉收缩期压力阶差或其他压力异常,同时又无分流,而x线示肺动脉总干弧扩张,则有利于本病的诊断.
4.法洛四联症
重度肺动脉口狭窄,伴有心房间隔缺损,而有右至左分流出现发绀的病人(法洛三联症)需与法洛四联症相鉴别.

轻度肺动脉狭窄病人临床上无症状,可正常生长发育并适应正常的生活能力可不需手术治疗,中等度肺动脉狭窄病人,一般在20岁左右出现活动后心悸气急状态,如不采取手术治疗,随着年龄的增长必然会导致右心室负荷过重出现右心衰竭症状,从而丧失生活和劳动能力,对极重度肺动脉狭窄病人常在幼儿期出现明显症状,如不及时治疗常可在幼儿期死亡.20世纪80年代之前,外科手术行肺动脉瓣切开术是治疗该病的惟一手段,该方法是在体外循环下,切开狭窄的瓣环.但随着医学的发展,经皮球囊肺动脉瓣膜成形术已经成为单纯性肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法.
1.经皮球囊肺动脉瓣膜成形术
(1)机制 球囊充盈时可产生高达3个大气压的压力,利用向球囊内加压对狭窄的瓣口产生的张力而引起狭窄的膜撕裂,从而解除肺动脉瓣狭窄.
(2)适应证 ①右心导管检查发现右室的收缩压>60mmhg或跨肺动脉压差≥40mmhg.②心电图和胸部x线检查均提示肺动脉瓣狭窄右心室肥厚或伴有劳损等.
(3)并发症 常见有心律失常、肺动脉瓣反流、肺动脉损伤及右室流出道的痉挛等.
2.手术治疗
(1)手术指征 ①病人虽症状,心电图也无明显异常改变,右心导管检查示右室收缩压在8.0kpa(60mmhg)以上,或跨瓣压力阶差大于 5.3kpa(40mmhg),或超声心动图检查示瓣孔在1.0~1.5厘米属中度狭窄应考虑手术.②无症状但心电图示右心室肥大或伴有劳损,x线片示心脏有中度增大者.③有症状心电图及x线均有异常改变者,手术年龄以学龄前施行为佳.④症状明显有昏厥发作史属重度狭窄者,应在婴幼儿期施行手术以减轻右心室负荷.
(2)手术方法 ①低温下肺动脉瓣直视切开术 仅适于单纯性肺动脉瓣狭窄,且病情较轻而无继发性漏斗部狭窄和其他伴发心内畸形.②体外循环下直视纠治术 适合于各类肺动脉口狭窄的治疗.③术后并发症和手术效果 术后并发症,除一般体外循环心内直视手术可能导致的并发症外主要有两点:其一肺动脉口狭窄解除后,肺循环血容量明显增多,因此应根据动脉压和中心静脉压适当补足血容量,以避免术后低心排血症,必要时静脉内滴注多巴胺和西地兰等强心升压药,以增强心肌收缩力,过渡至血流动力学稳定.其二如流出道狭窄解除不彻底,右室压力仍高,术后容易引起右室切口出血,且易产生右心衰竭.本病手术死亡率较低,一般在2%左右,手术效果满意,术后症状改善或完全消失,可恢复正常生活.

本病手术死亡率较低,一般在2％左右,手术效果较令人满意,术后症状改善或完全消失,可恢复正常生活.同时要注意防止一些术后并发症的发生.

1、预防诱因

一旦确诊后,病人会高度紧张、焦虑、抑郁等.对疾病特别关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常,确完全忽略病因;诱因的防治(吸烟、酗酒,过劳,紧张、激动,暴饮暴食,消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾、血镁低等).注意了上述病因和诱因,要比单纯用药更简便、安全、有效.

2、稳定情绪

保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张.精神紧张的情绪易诱发心律失常.所以病人要以平和的心态去对待,避免过喜、过悲、过怒,不计较小事,遇事自己宽慰自己,不要看紧张刺激的电视、球赛等.

3、自我监测

在心律失常不易被查到时,病人自己最能发现问题.有些心律失常有先兆症状,若能发现及时采取措施,可减少、甚至避免再发心律失常.心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状如:心悸感,触摸脉博有“缺脉”增多,此时要及早休息并口服安定片可防止.

4、合理用药

心律失常治疗中,强调用药个体化.而有些病人往往愿意接受病友的建议而自行改药、改量,这样做是危险的.病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应.有些抗心律失常药在有时能导致心律失常,所以,应尽量少用药,做到合理配伍.

5、定期体检

定期复查心电图,肝功能、甲状腺功能、电解质等(因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能).

6、定期复诊

患者应严格遵医嘱服药,强心、利尿药必须严格控制剂量(按时、按疗程服用),以确保疗效.服用强心药前,需测量脉搏数,若心率过慢,应立即停服,以防药物毒性作用发生,危及生命.