(一)治疗
糖尿病治疗的主要目的包括:纠正代谢紊乱,消除症状,保障(儿童患者)正常生长发育,维护良好的学习、生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生,延长寿命,降低病残率和病死率.
糖尿病治疗的原则为:持之以恒、综合管理.糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制,尚需同时针对一些合并症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗.糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段,尽可能使糖代谢控制正常或接近正常.血糖控制良好:空腹血糖<6.0mmol/l,餐后2h血糖<8.0mmol/l,hba1c<7.0%或6.5%;血糖控制较好:空腹血糖6~8mmol/l,餐后2h血糖8~10mmol /l,hba1c<9.0%;超过上述值为血糖控制差.
近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究,但至今尚乏病因治疗措施,环孢霉素 a(cyclosporina)仅对少数早期Ⅰ型病例有效,胰岛移植及胰腺移植仅初见成效,人工胰脏(胰岛素泵),虽能较好控制代谢,但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据.因此,临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊,尤其是高血糖症,纠正肥胖和高血压等并存症,促进β细胞功能恢复,保证正常生长发育与妊娠过程,防治并发症,提高生活质量.
自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(dcct)结果发表以来,严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%~70%,已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑.
具体防治措施如下:
(一)宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微,常不能及时确诊和得到防治,因而要大力开展糖尿病宣传教育,让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食,运动,用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则,配合医务人员提高控制质量;让>50岁的对象,尤其是前述高危对象,每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查,使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治.
教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义,尿糖和血糖仪检测方法,必须注意胰岛素治疗者,还应学会无菌注射法,低血糖反应及初步处理等.
(二)饮食治疗适当节制饮食可减轻β细胞负担,对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例,尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者,往往为治疗本病的主要疗法.对于重症或幼年型(Ⅰ型)、或脆性型病者,除药物治疗外,更宜严格控制饮食.饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例.根据患者具体需要和生活习惯等估计如下:
1.按病人年龄、性别、身高从表2得出标准体重.
或应用简单公式算出标准体:
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2.根据标准体重及工作性质,估计每日所需总热量:休息者每日每公斤体重给予热量0.1~0.13mj(25~30kcal)、轻体力劳动者 0.13~0.15mj(30~35kcal)、中度体力劳动者0.15~0.17mj(35~40kcal)、重度体力劳动者 0.17mj(40kcal)以上.儿童(0~4岁,每日每公斤体重0.2mj(50kcal)、孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减(可减至每日5mj(1200kcal)以mw),使病人体重下降到正常标准5%以下,常可使本病得到满意控制.
3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例(按热量计)
⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8~1.2g(平均1.0g)计算,约占总热量的15%~20%.孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右,视需要而定.
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量,脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定,约每日每kg标准体重0.6~1.0g,占总热量的30%~35%以下.其余为糖类,占总热量的50%~65%.按我国人民生活习惯,常用的主食量(碳水化合物)250~400g/d,糖尿病人可进食 200~350g或更多,脂肪量约为40~60g.如肥胖病人,尤其有血脂蛋白过高者,或有冠心病等动脉粥样硬化者,脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下.如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型,每日胆固醇摄入量应低于300mg,如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ 型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量.如有乳糜微粒血症者(第Ⅴ、Ⅰ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量.使体重缓慢下降到正常标准5%上下.所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜.完全休息的病人第d主食200~250g(米饭或面食)、轻体力劳动者250~300g,中体力劳动者300~400g,重体力劳动者 400~500g以上.
4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5,或分成四餐,1/7、2/7、2/7、2/7,可按病人生活习惯及病情控制情况调整,如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量.
5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、hba1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效,且按具体情况调节饮食量.肥胖者经限制进食最后体重渐下降,组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降,故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法,常常不需药物治疗便可控制血糖.消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量.
6.粗纤维饮食可减慢糖等吸收,减低血糖血脂等.国外采用guar、果胶(pectin)等,国内试用海生植物、玉米梗叶等,初见成效.且可通便,减轻便秘等.
(三)运动锻炼参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动,可促进糖的利用、减轻胰岛负担,为本病有效疗法之一.除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症,否则糖尿病患者不必过多休息.对Ⅱ型肥胖病人,尤宜鼓励运动与适当体力劳动.但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛,以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等,引起糖原分解和糖异生,导致血糖升高.
经医师鉴定,可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5~6次,每次约半小时左右,锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数.锻炼后应有舒畅的感觉.
(四)药物治疗
口服抗糖尿病药物
近年来有迅速的发展,从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外,已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α- glucosidaseinhibitor)供临床应用,第4类胰岛素增敏剂(insulinsensitizer)不久也将引入国内.至于第5类胰升糖素抑制剂(insulinantagonistinhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesisinhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段,本节从略.
在上述抗糖尿病药物中,磺酰脲类药系降糖药,可以引起低血糖反应,而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应,被称为抗高血糖药物.
1.磺酰脲类此组药物有多种.第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamided860),氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏的毒副反应和长效,容易发生低血糖而不宜选用,醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在国内也少用.第二代药物有格列本脲(glibenclamide,优降糖、格列齐特(gliclazide,甲磺吡脲,达美康)、格列拎海╣lipizide,吡磺环已脲,美吡达或优哒灵)、格列波脲(glibornuride)、格列喹酮(gliquidone,糖适平)等药,其剂量和作用时间见表4.目前国内较多选用达美康,美吡达和优降糖等第二代药物.糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄,仅5%左右自肾脏排泄,故与其他磺酰脲类药物不同,也可用于合并轻度肾功能不全患者,但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用.第一代药物中的d-860目前仍常采用.
磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分:
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素,证据是:①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效;②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升;③服药后β细胞中颗粒明显减少,且与胰岛素分泌量成正比;④此组药能刺激β细胞增生.磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对k+逸出有抑制作用而加强去极化,从而促进ca2+经其ca2+通道而入细胞内,经camp激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放(exocytosis).对胰岛素释放第二时相无作用.
⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用:实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及(或受体后缺陷),从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性.
类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰岛素需要量在30单位以下者;对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物.Ⅰ型患者以及合并严重感染,进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用,糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用.糖尿病合并妊娠者也不适用.
某些药物因减弱葡萄糖异生,或降低与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢,可增强的降糖效应,如水杨酸制剂,磺胺药,氨基比林,利血平,β-肾上腺素能阻滞剂等.另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等,可降低的降糖作用.
在应用药物时,应注意其毒副反应,包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应.饮食不配合,运动过量,药物剂量过大易诱发低血糖反应,尤其多见于老年患者,并可能在停药后仍反复发生低血糖,持续1~2天.消化系统副作用有消化不良,恶心,胆汁郁积黄疸和肝功能损害.造血系统以白细胞减少相对较多见,少数有粒细胞缺乏,再生障碍贫血,血小板减少等.皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应.以上副作用虽属少见,一旦发生应认真处理,停药或作相应治疗.
2.双胍类临床应用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二种,见表4.由于化学结构的特性,苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明,有效剂量和副反应剂量甚接近,常有较明显的消化道症状,如厌食、恶心、呕吐、腹泻等,甚而可发生严重的乳酸性酸中毒,尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中,故而临床上现已少用,在某些欧洲国家中甚而被禁用.甲福明的副反应明显低于苯乙福明,只要严格掌握其适应证和禁忌证,注意剂量不要过大,发生乳酸性酸中毒的机会极少,仅有胃部不适、厌食、腹泻和皮疹,采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应,因而近年来又重被接受,广泛用于临床获得良好效果.
双胍类适应证:轻型,尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病,经饮食和运动疗效,效果不满意者;需减肥的患者可列为首选药物;用类药物,效果不理想者,可联用本类药物;Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中,血糖波动大的患者;对igt的对象可用以防止其发展成糖尿病.
凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此组药物,以免诱发乳酸性酸中毒.
双胍类的作用机理对正常人并无降血糖作用,故单独应用不会引起低血糖反应;双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用,故不引起高胰岛素血症;促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖,加速无氧糖酵解;可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用;可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收;在减轻体重的作用.
3.α-葡糖苷酶抑制剂主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶,延迟蔗糖.糊精,麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收,因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症.本类药物类被应用者为阿卡波糖(acarbose,拜糖平)和miglitol等,目前常用者为拜糖平(见表1).本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病,可单独应用,在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用;在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理.临床应用时注意自小剂量开始,如50mg2~3次/d,以后渐增至100mg三次/d,可以减轻副反应;服药时要和第一口食物同时摄入,才能发挥效果.
