冠心病患者

临床表现:乳头肌功能不全综合征分为急性和慢性两种.急性心肌梗死时,如果梗死区域累及乳头肌,可以导致急性乳头肌功能不全,甚至乳头肌断裂,在较少的情况下,也可造成腱索断裂而出现严重的二尖瓣反流.乳头肌和腱索断裂是急性心肌梗死较常见的并发症之一,常可因急性二尖瓣关闭不全导致患者突然死亡.25%~50%急性乳头肌功能不全患者可出现易变的心尖区收缩期杂音;慢性乳头肌功能不全引起二尖瓣反流是多因素的,决定其几何形态的因素也很复杂.永久性乳头肌功能不全的杂音持续不变,是由乳头肌缺血、纤维化、室壁运动异常或二尖瓣瓣环扩大所致.

诊断检查:诊断急性乳头肌功能不全可依据:①急性心肌梗死或严重心绞痛发作后,心尖处出现四级以上收缩期杂音,向腋下传导,肺动脉第二心音分裂.②收缩期杂音(及收缩期喀喇音)的强度性质易变、并可在短期内消失,如同时听到病理性第四心音和/或第三心音,更有诊断意义.③使用亚硝酸异戊酯后,左心室舒张末期容积缩小,心腔长轴和二尖瓣腱索乳头肌长度之间的不适应得到改善,收缩期杂音可减弱;下蹲试验使静脉同流增加,主动脉压升高,收缩期杂音也增强.超声心动图上可以看见二尖瓣反流,严重者出现二尖瓣叶连枷样改变.

治疗:严重二尖瓣反流应考虑人工二尖瓣修补或置换手术,通常和cabg联合手术.是否进行二尖瓣修补术取决于二尖瓣装置的解剖特征、手术的急迫性以及左室功能不全的严重程度.二尖瓣修补或置换手术在二尖瓣环扩张或瓣叶活动受限的患者较腱索及乳头肌断裂的患者预后差.严重左室功能不全或二尖瓣环扩张的患者,手术风险高.一项研究提示:强化内科治疗包括减轻后负荷、β受体阻滞剂、双心室起搏可能对这部分患者有价值,因为有益的左室重构能减少二尖瓣反流.

当患者出现严重的心肌缺血时,乳头肌因供血不足造成功能不全.预防乳头肌关闭不全综合症,首先要预防心肌缺血.

1、积极采用各种方法如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、旁路移植术等,使闭塞的冠状动脉尽快再通,以挽救濒死心肌,有效限制或缩小梗死面积.

2、维持血压稳定.ami如发生低血压和休克时,要严格控制升压药物的浓度和滴速,使血压平稳上升至合适水平,切忌血压突然和较大的波动.如有高血压需用降压药时,可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药,避免使用口服起效慢而作用长的降压药.

3、保持大便通畅,避免用力大便.急性期绝对卧床休息,避免劳累或体和活动.

4、合理应用抗凝治疗,在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下,若无抗凝治疗禁忌证,可在早期给予肝素,以防梗死延展,但应防止用药过量.如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药.