(一)治疗
acl损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗,一直是有争议的话题,一般认为急性期手术修复重建,会加重创伤,造成术后关节功能恢复差,noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗,1/3的病人无关节不稳,1/3的病人运动时出现不稳,1/3平时活动时有不稳感,这些都提示acl损伤早期可先行保守治疗,但acl胫骨附着点或胫骨附着点撕脱,最好早期手术治疗,这样交叉韧带功能恢复较好.
1.非手术治疗 单纯acl断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位,注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推,固定4~6周,石膏固定3天后开始股四头肌训练.
2.手术治疗
(1)适应证:新鲜损伤的手术适应证是:
①胫骨,股骨止点撕脱骨折者,闭合不能复位,应早期手术复位.
②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查.
③膝关节脱位,acl断裂合并pcl,lcl断裂,宜早期修复lcl,如pclⅢ度损伤,则需先重建pcl及后外角损伤,合并内侧副韧带损伤可先保守治疗.
(2)acl修复方法:
①股骨髁附着点撕脱修复:应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方,固定点偏前是易犯的错误,尤其是应该将前内束向后方缝合,以使新缝合的位置符合正常的附着位置(图2).
②胫骨附着点撕脱修复:通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道,韧带断端缝以固定钢丝,并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧(图3),将钢丝拉紧,韧带断端埋植于骨孔后,结扎固定于患膝屈曲30°位.
③韧带实质断裂修复:急性期一般不处理,如按下述处理在韧带实质断端两头,分别用bunnel法缝合固定,近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定,靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定,大多数病人术后仍有不稳,需再次重建.
④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复:可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后,再穿过胫骨前下方骨孔打结固定(图4).
术后处理:以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°~30°位,练习股四头肌收缩,撕脱骨折缝合者固定4周,止点撕脱及中部断裂者,固定6周,拆除后练习膝关节活动.
由以上各种方法可以看出,acl断裂部位不同,其修复方法亦异,在笔者的病例中,以acl胫骨附着点撕脱骨折,用钢丝缝合固定修复组的效果为最好,皆达到优级,韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果,就不如前者,其原因有二:
①撕脱骨折愈合比韧带愈合快,外固定时间稍短,关节活动功能较早恢复;
②两种方法对韧带附着点的修复不同,如前面解剖所述,韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列,撕脱骨折者,于骨折复位后,韧带附着点即完全恢复正常,而撕脱韧带的缝合,虽然附丽部位直视下尚准确,但韧带各部分的排列与紧张度,却很难达到原解剖结构.
3.陈旧性acl损伤 陈旧性acl损伤有两种情况:
(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折,由于骨折移位,在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用,膝关节伸直受限,对其治疗应行手术切开复位,若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合,可以清除骨折凹中的瘢痕组织,将撕脱骨折块复位,如同新鲜骨折一样用钢丝固定,术后效果仍然很满意,时间久者,即使韧带有些挛缩,术中夹持韧带慢慢牵引,屈曲关节,都能使骨折复回原位,笔者如此治疗的晚期病例,膝活动功能都能恢复至优良级.
(2)陈旧性韧带撕脱或断裂,其主要症状为膝关节不稳定,为前直向不稳定或伴有旋转不稳定,膝关节活动正常.
(二)预后
经治疗后,一般预后尚可.
