(一)发作期1,冷哮证【主症】呼吸急促,喉中哮鸣如水鸡声,胸膈满闷如塞,咳不甚,咳痰量少,痰色白、稀薄而有泡沫,或呈黏沫状,面色晦滞带青,形寒怕冷,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,苔白滑,脉弦紧或浮紧.2,热哮证【主症】喘而气粗息涌,喉中痰呜如吼,咳呛阵作,咳痰黏浊稠厚,咯吐不利,或黄或白,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,不恶寒,舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦滑.3,寒包热哮证【主症】喉中哮鸣有声,呼吸急促,喘咳气逆,发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧,烦躁、口干欲饮、便于、舌苔白腻微黄.4,风痰哮证【主症】喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,咳痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,喘急胸满,或胸部憋塞,但坐不得卧,无明显寒热倾向,而色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,随之迅速发作,舌苔厚浊,脉滑实.5,虚哮证【主症】喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,舌质紫黯,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白,形寒肢冷,口不渴,舌质淡,脉沉细,颧红唇紫,咽干口渴,烦热,舌质红,脉细数.(二)缓解期1,肺脾气虚证【主症】平时自汗怕风,易于感冒,每因气候变化而诱发,发前喷嚏、鼻塞,流清涕,气短声低,咳痰清稀色白,喉中常有哮鸣音,面色 白,舌苔淡白,脉象虚细.2,肺肾两虚证【主症】平素短气喘息,动则为甚,吸气不利,痰吐起沫,或痰少质黏,心悸,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,劳累后易发,或畏寒肢冷、自汗、面色苍白,舌淡苔白,质胖嫩,脉沉细;或颧红,五心烦热,汗出黏手,舌质红少苔,脉细数.

【证治方药】发作期(一)寒痰阻肺(冷哮)1,临床表现:喉中哮鸣如有水鸡声,呼吸急促.喘憋气逆,胸膈满闷如塞,痰液稀薄色白而呈泡沫状,口不渴或渴不欲饮,形寒怕冷.面色青晦,发作每昼轻夜重,天寒或受冷易发.舌质淡,苔白滑,脉弦紧或浮紧.2,病因病机:寒痰伏饮,遇感触发,痰阻气道故喉中哮鸣,肺气上逆而呼吸急促.3,治法:宣肺散寒,降气平喘.4,方剂:射干麻黄汤(<金匾要略>)加减.药物:射干10g,麻黄10g,法半夏10~15g,细辛3g,五味子6~10g,干姜3~6顾,炙紫菀10~15g,炙款冬10~15g,杏仁10g,甘草6g.方义:麻黄、杏仁、射干宣肺平喘,半夏、细辛、干姜降逆化饮,紫菀、款冬止咳平喘,五味子收敛肺气,甘草和中.加减:表寒显著,恶寒发热、无汗、头痛、鼻塞流涕者,加桂枝,生姜发散风寒.痰壅气逆,呼吸迫促、不能平卧,加苏子、葶苈子以泻肺降逆.若兼见口渴、烦躁者,为化热之象.加生石膏清热除烦.5,变通法:可用小青龙汤(<伤寒论>)代之,适于外有风寒、内有寒饮者,较上方祛风散寒作用为胜.哮喘渐平后,可用苏于降气汤(<局方>)降气平喘.药用苏子、半夏、陈皮、肉桂(桂枝)、当归、厚朴、前胡、姜、甘草.继用六君子汤加肉桂、五味子、苏子、款冬花等健脾化痰调理.(二)痰热壅肺(热哮)1,临床表现:喉中哮鸣如吼,呼吸迫促.气息声高.胸膈胀满,咳呛阵作,痰黄、白而粘稠,咯吐不利,口渴喜饮,面红心烦,或伴发热,甚而好发于夏季天热时,小便黄,大便秘.舌红苔黄,脉滑数.2,病因病机:痰热壅盛,阻塞气道故喉中哮鸣,肺失清肃而呼吸急促.3、治法:清热化痰,降逆平喘.4,方剂:白果定喘汤(<摄生众妙方>)加减.药物:白果10~15g(去壳打碎,炒黄).麻黄10g,黄芩10~l5g,款冬花10~15g,法半夏10~15g.桑自皮10~15g,苏于10g,杏仁10g,甘草6g.方义:麻黄宣肺,白果敛肺,两药相须,平喘降逆.黄芩、桑白皮清肺泄热.苏子、款冬花、半夏、杏仁降气平喘,化痰止咳.甘草和中.加减:发热、烦渴、汗出者加生石膏、知母,清热除烦.气粗喘急,痰多息涌者,加地龙、葶苈子泻肺平喘.瘀黄而咳吐不利,胸膈满闷,加瓜萎、枳实宽胸膈,化痰热.大便秘结者,加大黄、厚朴、枳实.即合小承气汤(<伤寒论>)通腑降逆,泄热平喘.5,变通法:本方可用越蜱加半夏汤(<金匮要略>)代之,肺热内壅、表寒外侵,见恶寒、发热、烦满,脉浮数者更为合适,药用麻黄、石膏、半夏、甘草、姜、枣.哮喘痰黄、发热烦渴,也可用麻杏石甘汤(<伤寒论>)加地龙,苏子、黄芩、知母清热宣肺.服上述诸方哮喘渐平,气急难续,痰少质粘,口干,舌红,为热久伤阴之象,可用沙参麦冬汤(<温病条辨>)加百合、款冬花、知母、苏子、杏仁等,养阴清热,平喘止咳.(三)外寒内热1,临床表现:喉中哮鸣有声,呼吸迫促,喘咳气逆,胸闷烦渴,痰粘色黄或黄白相兼,发热,恶寒,汗出,大便偏干.舌苔白腻罩黄,舌边尖红,脉浮滑而数.2,病因病机:痰热素盛,复感外寒,客寒包火,肺失宣降.3,治法:解表散寒,清热化痰.4,方剂:厚朴麻黄汤(<盒匿要略>)加减.药物:麻黄10g,生石膏30g(先煎),杏仁10g,厚朴6~10g,细辛3g,法半夏l0~15g,五味子6g,小麦30g,甘草6g.方义:麻黄、细辛解表散寒,石膏清热,杏仁、半夏、厚朴降气平喘,五味子、小麦宁心除烦,甘草和中.加减:恶寒发热,表寒甚者加桂枝以发汗解表.烦渴汗出脉数,内热甚者加知母、黄芩以清里热.痰黄粘、胸痛者,加苡仁、冬瓜仁、桃仁、芦根,即合苇茎汤(<千金要方>)以清热化痰.5,变通法:若表寒里热而哮喘,以表寒为甚者可用小青龙加石膏汤(<金匿要略>),较上方解表散寒、化饮降逆药力为胜.(四)风痰壅阻1,临床表现:发作较速,忽而来去,发作前每自觉鼻、咽、目部发痒,喷嚏,鼻塞流涕,胸部憋闷,随之迅即发作.喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或痰鸣声如哨笛,喘急迫促,不能平卧,咯痰粘腻难出,或为白色泡沫状痰.面色青黯.舌苔厚腻,脉弦有力.2,病因病机:痰浊久伏,风邪触引,气道郁闷,清浊相干.3,治法:祛风涤痰,降逆平喘.4,方剂:三子养亲汤(韩氏医通)、清金丹(<类症治裁>)、葶苈大枣泻肺汤(<金匮要略>)合方加减.药物:莱菔子10g,白芥子3~6g.苏子10g,猪牙皂l~3g(研末调冲).葶苈子10g.方义:莱菔子行气祛痰.自芥子宽胸涤痰,苏子降逆化癜,葶苈子泻脯平喘,猪牙皂祛风豁痰.加减:哮喘气逆难平,息道痉挛.可加地龙、全蝎、蝉衣等解痉息风、解痉平喘.痰热壅盛者可去白芥子,加竹沥、天竺黄,胆南星、冬瓜子豁痰清热.亦可加控涎丹(<三因方>)泻肺祛痰.5,变通法:此方不宜久用,待哮喘平复后,可继用过敏煎(验方)以改善体质,防止复发.该方用银柴胡、防风、乌梅.五味子、甘草.(五)阳气暴脱1,临床表现:哮喘呈持续状态,久作不已,喘息鼻煽,张口抬肩,气短息促,唇甲青紫,面色灰黯,四肢逆冷.汗出如珠.舌紫黯、苔滑,脉细数不清,或浮夫无根.2,病因病机:痰壅气逆,息道受阻,肺主治节而无能,影响心主血脉的功能,气逆血瘀,久而阳气亡脱.3,治法:回阳救逆,益气固脱.4,方剂:麻黄附子细辛汤(<伤寒论>)合四逆加入参汤(<伤寒论>)加减.药物:麻黄6g,淡附子10g(先煎),细辛3~5g,别直参10g,矗味子10g,干姜5g,甘草6~10g,龙骨15g(先煎),牡蛎15g(先煎).方义:附子、干姜、甘草回阳救逆,人参、五味子益气敛阴,牡蛎、龙骨收敛止汗、纳气镇摄,麻黄降气平喘,细辛温肺化饮.加减:著喘甚可加黑锡丹(<局方>)调服,以平喘固脱、镇摄纳气.5,变通法:阳气暴脱之证,亦可用回阳救急汤(<伤寒六书>),药用六君予汤、瓯逆汤加肉桂、麝香,上方取效后可用参赭镇气汤(<医学衷中参西录>),药用人参、山萸肉、山药、赭石、龙骨、牡蛎、芡实、白芍、苏子,益气固脱、平喘镇摄,药味平和,适合调理用.缓解期(一)肺脾气虚1,临床表现:咳嗽短气,喉中时有轻度哮鸣声,痰多质稀而色白,面色苍白光华,自汗恶风,常易感冒,食少纳呆.大便溏薄.舌质淡,苔自,脉濡弱.2,病因病机:哮喘反复发作,肺气虚而卫外失固,脾气虚而运化无权,土不生金,脾肺两虚.3,治法:健脾益肺,培土生金.4,方剂:六君子汤(<医学正传>)加减.药物:党参l0~15g,炒白术10~15g,茯苓15g,陈皮6g,法半夏10g,甘草6g,苡仁15g,山药15~30g,五味子6~10g.方义:党参、白术,茯苓、甘草健脾益气,五味子敛肺朴气,山药、苡仁甘淡益脾且能化痰.半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤,燥湿化痰.加减:痰白稀薄,形寒怯冷,可加桂枝、干姜、细辛,温化痰饮.若自汗恶风,易感冒,加黄芪、防风,合自术为玉屏风散(<世医得效方>),益气固表.若兼口干咽燥,时有烦热,为气阴两虚,加沙参、麦冬、百合养阴润肺,若咳嗽短气,可加紫菀、款冬花止咳平喘.若纳少便溏,加扁豆,砂仁健脾和胃.5,变通法:本方可用参苓白术散(<局方>)代之,其健脾而化痰湿作用更佳.或参用完带汤(<傅青主女科>),其方肴山药、白术、人参、苍术、车前子、陈皮、白芍、甘草等,虽云完带,实际上是健脾渗湿之方,亦可用于咳、喘、哮之慢性病程,脾肺虚、痰湿生者.(二)肺肾两虚1,临床表现:短气息促,动则尤甚,呼多吸少,咯痰质粘起沫.腰膝腰软,头晕耳鸣.若形寒肢冷,面色苍白,舌淡质胖,脉沉细,为阳虚}五心烦热,颧红口干,舌红少苔,脉细数,为阴虚.2、病因病机:哮喘日久,肺病及肾,肺虚不能主气,肾虚无以纳气,3、治法:补肺益肾.4,方剂:麦味地黄汤(<医级>)合金水六君煎(<景岳全书>)加减.药物:熟地15~30g,当归15g,麦冬10~15g,五味子6~l0g,山萸肉10g,党参10~15g,山药15g,茯苓15~30g,丹皮10g,泽泻10g,法半夏10~15g,陈皮6~10g.甘草6g.方义:山萸肉、山药、熟地、茯苓、泽泻、丹皮为六味地黄汤,补肾养阴.麦冬、五味子、党参为生脉散,益肺养阴.半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤,燥湿化痰.熟地、当归、甘草为景岳贞元饮,是治疗肾虚气不摄纳之哮、喘的代表方剂.本方适于阴虚者.加减:若咯痰质稀,加细辛、肉桂,合五味子、半夏则有化饮作用.若见食少脘痞、腹胀便溏,脾虚不运者,可去熟地、当归以免呆滞,加重山药用量,并加自术、苡仁、芡实、扁豆,以助健脾化痰利湿作用.5,变通法:若肺肾两虚,形寒肢冷,面白脉沉,阳气不足,可用阳和汤(<外科全生集>).方中用鹿角、附子、熟地、干姜、白芥子、麻黄、肉桂等,既能温肾壮阳,又能平喘纳气,是治阳虚哮喘有效的方剂.阳虚哮喘也可用金匮肾气丸(<金匮要略>)合四神丸(<证治准绳>)加减以温用纳气,药用补骨脂、吴茱萸、五味子、干姜、熟地、山萸、山药、肉桂、附子、茯苓、五味子等.【简易方药】1,椒且研粉,每次3g,装入胶囊,内服日3次.2,炙麻黄9g,葶苈子9g,蝉衣9g,乌梅6g,石苇30g,钩藤15g,甘草3~10g.每日1剂,水煎服.治疗哮喘发作者.3,北沙参15g,黄芪15g,菟丝子10g,仙灵脾10g,熟地10g.石苇30g,蝉衣、乌梅、甘草各6g.每日l剂,水煎服.治疗哮喘缓解期.4,生晒参60g(如用党参则加倍量用),蛤蚧(去头、足)2对(研末冲入收膏),麻黄30g.杏仁100g,炙甘草50g,生姜60g,红枣(去核)120g,银杏肉100g.浓煎三次去渣滤取清汁,加冰糖500g收膏.每日早、晚一食匙,开水冲服.用于哮喘缓解期,以预防发作.5,河车大造丸、玉屏风散(丸)、金匮肾气丸、金水六君子丸,据证选一种,日2次,每次9g,可长期服用.6,人参、蛤蚧(去头、足)等份研末,日服1,5g,白蜜调服.或紫河车2只焙干,研束装入腔囊,日服1,2g,开水送服,用于哮喘缓解期,以预防发作.【针灸治疗】(一)毫针法1,取穴:膻中,定喘、尺泽、天突,寒哮加风门、列缺,热喘加鱼际、丰隆.方法:毫针常规刺法,得气后用泻法,留针30分钟.疗程:日1次,7~10次为1疗程.适于发作期.2,取穴:肺俞、脾俞、肾俞,配关元、气海、太溪、膏肓.方法:一般用毫针补法,留针30分钟,阳虚加灸关元、气海.疗程:日1次,7~10次为1疗程.适于缓解期.(二)灸法取穴:大椎、风门、肺俞,配足三里、足泽.方法.艾炷麦粒灸,每穴每次3~5壮.疗程:10天灸1次,3天为l疗程,一般在三伏天初伏、中伏、末伏的第一天灸治.适于缓解期以固本.(三)耳针法1,取穴:平喘、下屏尖、肺、神门,配交感、皮质下.每次单侧,3~5穴,交替应用.方法:毫针强刺激,留针30分钟,其间行针2~3次.疗程:日1次,7~10次为l疗程.适于发作期.2,取穴:平喘、肺、内分泌、肾,配神门、下屏尖、脾.每次单侧,3~5穴,交替应用.方法:王不留行子敷贴固定,嘱其自行按压,日3~4次,疗程;③日1次,7次为1疗程.适于缓解期.(四)穴位敷贴法取穴:肺俞、膏盲、脾俞、肾俞、膻中.方法:白芥子、甘遂、细辛、延胡索各等份,共研细末,使用时用生姜汁调制成药饼,上放少许丁桂散,敷贴上述穴位并固定,持续3~4小时后擦掉药物.疗程:冬季发作在三伏天用,每10天1次,共3次,夏季发作者在三九天用,每9天1次,共3次.缓解期以固本,连续3年以图根除之.(评述)哮症每有伏饮顽痰,因气候、饮食、情绪等诱因而发作,发作期的治疗以宣肺降气、控制症状为主,重在治肺.寒者用射干麻黄汤,热者用白果定喘汤.然寒、热证候常可相互转化,以呈寒包火者.用麻杏石甘汤、千金苇茎汤台方为宜.至若气道痉挛、痰气闭阻,而呈风痰壅盛者,可用祛风解痉、虫蚁搜邪之品,而其间又可以葶苈子、皂角子豁痰泻肺,一般而言,哮症发作多以祛邪为主,但间呈阳气暴脱之哮喘持续状态,又必须回阳固脱.缓解期当重视治本.哮症多痰饮久居,患者必然存在肺、脾、肾不足的体质基础.轻者以健脾益气、化痰燥湿法,如六君子汤,玉屏风散、参苓白术散等,如有寒蚀存在又必须加入通阳化饮、散寒降逆之品.重者则必补肾敛气、纳气摄肾,如金水六君煎、麦味地黄汤之滋肾化痰,阳和汤、肾气丸之温肾纳气等.值得提出的是.现今尚倡用各种抗过敏和提高免疫能力的方药,如过敏煎等,在缓解期中亦可应用.哮喘可根据发作季节而用药.如发于秋季者,因为秋季内应肺金,对此类哮喘患者可治在肺.如“二麻四仁汤”(炙麻黄、麻黄根、桃仁、杏仁、郁李仁、白果仁)加减,此方集宣肺、肃肺、敛肺,润肺干一体,肺肠同治,通腑化痰.若在春季多发者,则治重在肝.因春令多升发之气,而内应肝术,患者发作多有明显的诱因,临床表现常伴有胸胁隐痛,干哮无痰,咽干口渴,舌红少苔.脉弦细.治以柔肝肃肺,方选过敏煎(柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草)加减.此方虽然一年四时均可应用,但在春季治疗过敏性哮喘尤佳.在昼夜节律变化中,哮喘多在夜间至清晨发作或加剧.夜间为肾、膀胱及脾胃所主.根据不同时间的发病特点,可分别从肾及脾胃论治.若凌晨发作为肝旺之时,故哮喘在凌晨多发者,则治重在肝,调肝理肺是为常法.九、咯血咯血又名咳血、嗽血,指血自肺系,经气道咳嗽而出的临床症状.咯血有程度轻重不同,常伴见咳嗽,或痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,问夹泡沫者.在临床上,咯血与呕血(吐血)不同.呕血者血由胃来,经食道从口呕吐而出,血中常夹食物残渣,血量较多,血色紫黯,常伴有胃痛、黑便等症.至于牙龈、咽喉、口腔等部出血,一般无咳嗽,往往是纯血或随唾液而出,出血量少,有口腔、牙齿、咽喉症状,可予以及分.咯血与咳嗽有密切关系,“人必知咳嗽之原,而后可治咳血之病.盖咳嗽固不皆失血.而失血则未有不咳嗽者.”(<血证论·咳血>)并认为:“其病标固在肺,而病本则在肾也.”在临床上,咯血主要有外感、内伤两类.外感者,多由风热、火热、燥热所致,病程短.起病急,初起常伴发热、烦渴普证.内伤者,多由阴虚水亏、阳盛火旺引起,病程长,起病缓,可伴有肺肾阴亏、心肝火旺之证,咯血的浩疗,必须遵循行血、降气,清肝、补肾之法,不可一味止涩,即所谓“见血体治血”者,【证治方药】(—)风热犯肺1,临床表现:痰中夹血,血色鲜红,咳嗽喉痒.发热微恶风寒,头痛,口渴,咽痛.舌苔薄,脉浮数.2,病因病机:风热袭表,首先犯肺,热伤肺络,血随痰出.3,治法:清热疏风,凉血止血.4,方剂:桑菊饮(<温病条辨>)加减.药物:桑叶10~15g,菊花10g,连翘10~15g,丹皮6~10g,杏仁10g,芦根30g,茅根30g(后二味煎汤代水).方义:桑叶、菊花清热疏风,连翘、丹皮清热凉血,杏仁宣肺止咳,芦根、茅根生津止渴,而又有和胃、止血诸作用.加减:著痰多色黄,苔黄腻,发热者加黄芩、知母、鱼腥草,清热泻火.若痰斑鲜红,量多者加藕节、茜草、小蓟、旱莲草等,凉血止血.若兼见微恶风寒者,则加炒黑荆芥疏风而又入血分者.5、变通法:热甚者可用银翘散(<温病条辨>)去薄荷、牛蒡子、荆芥,加贝母、杏仁,茅根、茜草、旱莲草等,亦琉风清热、凉血止血之剂.(二)火热犯肺1,临床表现:咯血量多色鲜红,咳嗽阵作,痰液黄稠,胸闷胸痛,心烦易怒,口渴喜冷饮,或伴发热,或咳对面红,大便秘结.小便黄.舌红苔赏,脉洪数或滑数,2,病因病机:肺热壅盛,热伤肺络,气火上逆,咳痰带血.3,治法:清热泻火,降气止血.4,方剂:泻白散(<小儿药证直诀>)合黛蛤散(<医宗金鉴>)加减.药物:桑白皮15~30g,地骨皮15g,知母10~15g,黄芩15g,炒山栀10g,黛蛤散10g(包),旋覆花10g(包),茜草10g,茅根30g,芦根30g(后二味煎汤代水).方义:桑白皮、地骨皮、黄芩清肺,山栀、知母泻火,黛蛤散清肝琼血,旋覆花、茜草降气通络,茅根、芦根清热生津又能止血和胃.加减:若痰多黄稠、发热者加苡仁、冬瓜仁、桃仁,即合苇茎汤(<千金要方>)清热化瘦.发热口渴、汗出、脉洪者,加生百膏、知母清阳明热.5,变通法:若大便秘结、口干口苦,苔黄,脉数,心烦者,为心胃火旺,可用大黄黄连泻心汤(<金匮要略>)合泻白散,通便泻火、凉血止血.值得指出的是,大黄不论生用、熟用,均能化瘀止皿,是治疗血症之良药.(三)燥热犯肺1,临床表现:痰中带血,咳嗽咽痒,痰量不多,咯痰不爽,口干鼻热,心烦口渴.舌质红而少津,脉数.2、病因病机:秋燥当令,燥热犯肺,肺失清润,肺络受损.3,治法:清热润燥,宁嗽止血.4、方剂:清燥救肺汤(<医门法律>)加减.药物:桑叶10~15g,生石膏30g(先煎),麦冬1sg,沙参15g,法半夏l0g,杏仁10g,阿胶l0g(另烊冲),枇杷叶10~15g(去毛、包),麻仁10g.方义:桑叶、杏仁、枇杷叶清肺润燥,麦冬、沙参养阴清肺,阿腔、麻仁滋阴润燥,半夏降逆化痰,石膏清胃泄热.加减:肺阴虚,干咳无痰,口干咽燥者加天冬、百合、花粉养阴清肺.燥热盛,咯血多者,加黄芩、连翘、茅根、芦根清热止血.5,变通法:可用桑杏汤(<温病条辨>)加减,清热润燥.药如桑叶、杏仁、沙参、象皿、山栀、梨皮等,清热作用不强.(四)阴虚火旺1,临床表现:咳嗽痰少,痰中带血,或反复咯血,血色鲜红.口干咽燥,五心烦热,溢汗低热,腰膝酸软.舌红少苔,脉细数.2,病因病机:肺肾阴亏,虚火内生.灼伤肺络,血随痰出.3,治法:滋阴润肺,凉血止血.4,方剂:百合固金汤(<医方阜解>引赵蕺庵方)加减.药物:百合10~15g,麦冬15g,生熟地各l0g,玄参10g,赤芍l0g,丹皮6~10g,川贝10g,杏仁10g,藕节10g,侧柏叶10~15g,仙鹤草15~30g.方义:百合、麦冬、生地养阴润肺,熟地、玄参补阴滋肾,赤芍、丹皮凉血.川贝、杏仁润燥止咳,藕节、侧柏叶、仙鹤草止血.加减:反复略血而量多者,加白及、阿胶、三七止血.低热颧红,五心烦热者加地骨皮、青蒿、白薇、青蒿清退虚热.盗汗加浮小麦、五味子、龙骨、牡蛎收止汗.5、变通法:虚火不甚,气阴两虚而有咯血者,可用生脉散(<内外伤辨惑论>)合花蕊石散(<十药神书>)加白茅根、阿胶、三七,益气养阴,化瘀止血.或用拯阴理痨汤(<医宗必读>),即人参、麦冬、五味子、白芍、当归、生地、丹皮、苡仁、莲肉、陈皮、甘草,配伍全面,可资师法.肾阴亏虚、肺阴不足,可用麦味地黄丸(<医级>)加减,滋肾养肺.(五)肝火上逆1,临床表现:咳逆痰血,咯血鲜红,胸闷胁痛.心烦易怒,口苦而干.舌红苔黄,脉弦数.咯血每因郁怒、惊恐而作.2,病因病机:肝气上逆、肝火炽盛,气逆火炎,犯肺灼络,血随痰出.3,治法:降气清肝,通络止血.4,方剂:旋覆花汤(<金匿要略>)合苏子降香方(<临证指南医案·吐血>)加减.药物:旋覆花10~12g(包),茜草10g,降香10g,苏子10g,山栀10g,连翘l0g,丹皮10g,桃仁10g,牛膝l0~15g.方义:旋覆花、苏子、降香降逆平冲,桃仁、茜草化瘀通络.山栀、连翘、丹皮凉血靖肝,牛膝引药下行.加减:胸胁胀痛,血色紫黯,有瘀阻者,加三七、大黄化瘀止血.心烦易怒,头痛眩晕,面红目赤,肝火甚者,加钩藤、白蒺藜、桑叶、赤芍,平肝清肝.痰多胸闷者,加苡仁、瓜蒌、冬瓜子化痰宽胸.5,变通法:肝络瘀阻,胸胁刺痛,咳嗽咯血,脉弦,涩者,可用叶天士辛润宣络方(<临证指南医案·吐血>)加减,药用降香、泽兰、当归、丹皮、桃仁、柏子仁.加人旋覆花、茜草更佳.若肝气上逆,胃气不和,肺络受损,可用旋疆代赭石汤(<伤寒论>)合麦门冬汤(<金匮要略>)加减,降逆和胃、平肝养肺,药用旋覆花、代赭石、麦门冬、半夏、沙参、茯苓、黛蛤散等.又,盱部多怒,气逆咯血,屡服他药无效者,用张锡纯秘红丹(<医学衷中参西录>),大黄3g、肉桂3g和匀研末,代赭石18g(研细末)煎汤送下,降逆泻火以止血.【医家经验】仲润生治水不归原之咯血经验咳血、咯血是常见血症之一,其病位在肺,而病因每与肾有关.肾病而咳血、略血者,多数医家认为是肾虚火炎、刑金灼肺所致.赵献可<医贯>指出,肾阳不足而咳血、咯血,除“命门火衰、火不归元,水盛而逼其浮游之火于上”,故“凡肾经吐血者,俱是下寒上热,阴盛于下,逼阳于上之假证”之外,更有一种寒水上凌、肾病及肺的“水不归原”之证.其病理机制为命门火衰,水冷金寒,肾水泛上,寒饮射肺.此外,火衰土冷,血失统摄:阳虚金寒,肺络瘀阻:肾虚不纳,冲气上逆也是重要原因.其症候主要有三:其一是肺肾虚寒的表现,如形寒怯冷、四肢不温、面色黧黑、口淡不渴、呼吸浅促等.其二是水饮上凌的表现,如胸闷心悸、咳嗽气急、呼吸不畅、小有劳则嗝喝而喘、甚则不能平卧等.三是咳嗽痰血的表现,咳嗽反复发作,痰多清稀,血色紫黯不鲜.临床观察,慢性心肺疾病的后期,一些病人常有咳血或咯血症状,其中不少病例呈现一派虚寒见证,如面色灰滞、口唇紫绀、面目浮肿、胸闷心悸、形寒畏冷、重衣不温、四肢如冰、咳痰清稀、咯血紫黯、脉沉细而弱、舌质淡紫等,与赵献可所述水不归原之吐血证相类.在治疗上如宗赵献可法,可先用八味丸补命火,次用理中汤温脾土,笔者之治法,亦常先宗八味丸法温补元阳,更益以行气利水之品,以驱水下行,治水即治血也.若见口唇紫绀、痰血紫黯者,多配以活血通瘀之剂:若见气上冲胸而胸闷气急者,则伍以平冲降逆之味.对水肿较甚者,则用真武汤合苓桂术甘汤加减:待水肿消退,紫绀消失,喘咳渐平,痰血减少后,则以培补脾肾,兼利肺气法以巩固疗效,常收到较好的效果:[仲润生,略论咳血咯血与水不归原,中医杂志,1983,24(11):856~858]【简易方药】1,二鲜饮;鲜茅根、鲜藕片各120g,每日1剂,煮汁常故.便溏茅根减半,加山药30g(研末)调入.有热加小蓟根69g.2,化血丹:花蕊石l0g,三七6g,血余炭3g,研末,分二次吞服.3,化络补管汤:山萸肉20g,三七末6g(冲服),生龙牡各30g(捣细),或加代赭石末15g.每日1剂,水煎服.治咯血久不愈者.(以上均<医学衷中参西录>方)4、小蓟15~39g.白及15g,生蒲黄15g,三七、蛤粉(包),阿胶(烊)各9g,每日1剂,水煎服.【针灸治疗】(一)穴位敷贴法取穴:涌泉药物:独头蒜1头,硫磺末6g,肉桂末3g,冰片3g.方法.将大蒜去皮洗净,捣烂成泥膏状,再加入上药末调匀.贴敷时每次用蒜泥l0g,分别贴于涌泉穴,用胶布固定(为防止局部起泡,可先在穴位处涂擦植物油少许).每次贴敷3~5小时.疗程:每日1次,连续3天为1疗程.(二)毫针法取穴:尺泽,孔最,鱼际,肺俞,足三里.太溪.方法:每次选用3~4穴,施平补平泻法.留针20~30分钟.疗程:每日1次,连续5~7天为1疗程.【评述】目前临床上咯血主要见于肺结核、支气管扩张及部分血液病.咯血以火热薰灼、肺络受损而引起者为多.实火者宣清热泻火、凉血止血,虚火者治当滋阴清热、宁络止血.又,离经之血时有停聚体内形成瘀血者,在止血的同时要熏视化瘀.在止血以后,尚需考虑宁络、止血,针对咯血原因进行治疗,以防再次出血.唐容川<血证论>有~止、二消,三宁、四补的治疗大法,若遵循缪仲淳<先醒斋医学广笔记>之“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降火不宜降火”的要旨,相信会对本症治疗有所帮助.咯血用药,泻火如大黄、黄芩、山栀、连翘,凉血如赤芍、丹皮、茜草、小蓟、侧柏叶,收敛固脱如白及、阿胶、山萸肉、龙骨、牡蛎,清热如芦根、茅根、藕、梨,均可据证虚实采用.值得提出的是,咯血若反复不愈,需注意两个方面.一是瘀血不去,血不循经,每有血色紫黯或血块溢出,或胸痛如窒等,可用花蕊石、三七、大黄化瘀止血之品:二是肝络不畅,肝气上逆,可用通络降气.若两方面同用则尤佳,亦降气行血要旨之活用矣.