诊断检查:【诊断】(一)病史(1)现病史:1)四肢痛是否是病人的主要症状.2)是急性发作还是慢性病.3)准确指明哪条肢体、具体部位或哪个关节疼痛,是一处(单个)还是多处(多个)部位或关节疼痛.4)疼痛发生的缓急及疼痛的性质(活动后痛或静息痛).5)诱发疼痛的原因和使疼痛加重或缓解有关的因素,如寒冷、升温、运动及活动、肢体位置变化等.6)疼痛的伴随症状:特别是发热、倦怠、乏力、盗汗、消瘦.7)有无与肢体疼痛有关的全身性疾病史,是否是先有全身性疾病而后才有四肢疼痛.8)有无近期损伤的历史.(2)既往史:1)既往有无长期肢体痛反复发作的历史.2)既往有无损伤的历史,损伤的严重性和后果.3)服药是否有效,如抗风湿热药物、甾体类抗炎药、非甾体抗炎药(nsaids)等.4)是否合并肢体皮肤多形性及结节性红斑及复发性扁桃体炎或风湿性心脏瓣膜或心肌病.5)如果是关节痛,是否伴有关节僵硬及疼痛在清晨特别明显(又称“晨僵”).6)有无心脏病史(心律失常,如心房纤颤等).7)有无结核病史.8)是否有长期吸烟、饮酒等嗜好.(二)体征(1)全身情况:体温,心率,呼吸有无异常,有无特殊体位.(2)患病关节有无红肿或对称性红肿,有无积液(膝关节有无浮髌),活动是否受限.(3)四肢皮肤有无红斑或在体表、关节附近及骨隆起处触及结节.(4)心脏有无扩大,有无二尖瓣收缩期和(或)舒张期杂音.(5)患肢皮肤温度与对侧比较有无降低,有无色泽苍白或发绀.(6)患肢远端的动脉搏动有无减弱或消失,有无因慢性缺血引起的肢体营养障碍,知觉减退以及缺血性坏死等.(三)辅助检查1.实验室检查考虑急性传染病引起的四肢疼痛时,主要应选择针对该传染病的化验及影像学等有关检查,同时,给予对症处理并严密观察肢体疼痛的变化.对疑似风湿或类风湿性关节炎者,可选择末梢血象、白细胞分类、抗链球菌“o”抗体、血沉及类风湿因子测定,协助风湿性关节炎诊断;对可疑结核性关节炎的病人,多可测出血沉增快或结核菌素试验阳性.对表现为肢体动脉缺血性疼痛的病人,首先应除外由全身性动脉硬化闭塞症或动脉栓塞症所引起的.应选择心血管功能、血脂测定以及眼底检查以了解病人基础病的情况,拟诊痛风性和血友病性关节炎的病人则应行血尿酸或凝血因子检测以协助诊断.2.影像学检查(1)x线平片:考虑骨关节疾病时,应拍摄x线平片.一般在起病后两个月才能看到骨质疏松、关节囊肿胀及随后出现的关节间隙变窄和骨质破坏.(2)ct和mri:能获得微小骨破坏病灶、骨内炎性浸润等早期病变资料.(3)超声多普勒血流检查:可了解动脉供血情况及血流中断的部位.(4)动脉造影:是准确定位病变部位、范围、程度及侧支循环状况的重要手段.(5)其他造影检查:除普通插管造影外,还可采取数字减影和磁共振法血管造影.3.关节腔穿刺及穿刺液镜检关节积液明显时,可行关节腔穿刺及穿刺液镜检找结核杆菌或结核菌培养.(四)确定诊断1.明确的病史如软组织挫伤史、肌肉拉伤史、间歇性跛行史等.2.明确的体征如关节肿胀、肌肉压痛、骨性隆起等.3.x线平片彩色超声多普勒有典型的阳性表现.4.关节穿刺液囊肿(脓肿)穿刺液镜检或细菌培养有特异性发现.鉴别诊断:1.某些全身性疾病引起的肢体痛 属于此类的四肢痛多继发于风湿、类风湿、结核、全身化脓性炎症、动脉硬化闭塞症、动脉血栓以及痛风和血友病等全身性疾病.真正由四肢疾病引起的疼痛多发生于一侧或双侧的上肢或下肢,极少同时出现在四个肢体.若四肢以肌肉酸痛为主而无阳性体征,并且是作为全身疼痛不适的一部分发生于全身高热性疾病中,应考虑急性传染病引起的非四肢病变性四肢痛.在询问现病史和既往史中要注意这些全身疾病的有无及其与四肢痛的关系,再经仔细的体检、实验室及相应的影像学检查加以确认或排除.2.四肢本身疾病引起的疼痛 应明确病变的准确部位是软组织、肌肉、血管还是关节,是在肢体末端,还是普遍散在性.然后根据发病经过、疼痛的特点及相应体格检查的结果,考虑可能引起该病人四肢疼痛的疾病.3.关节伤或关节病四肢痛 发生于急、慢性损伤之后,或关节活动引起疼痛,尤其当活动至某一姿势时疼痛加重.有时慢性损伤史不明显,需了解病人的职业特点,多可经影像学检查获得确诊.4.缺血性疼痛 疼痛多在肢体远侧,伴有间歇性跛行、肢体动脉搏动减弱或消失的表现,采用多普勒超声血流图等特殊检查方法可确诊.5.肌肉疼痛 疼痛多在四肢肌肉肥厚部位,有挫伤或拉伤以及受寒史.按摩或热敷感到舒适.除局部压痛外,无明显体征.6.骨肿瘤 若无病因可循,肢体有肿胀、疼痛或触及肿块,伴有一定程度的功能障碍者,要考虑骨肿瘤的可能.骨良性肿瘤除少数外多无疼痛,但发生恶变、合并病理性骨折时可突然出现疼痛或疼痛加重;而恶性肿瘤几乎均有局部疼痛,而且随病变发展不断加重.并可有局部压痛.多数肿瘤发生于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端等长骨生长活跃的部位,其中骨肉瘤多见于儿童和青少年,而骨巨细胞瘤则以成人多见.x线片检查可获得诊断.7.骨结核 局部疼痛呈进行性,伴有全身低热、盗汗、乏力等全身症状,常有结核史.x线片检查多可明确.
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