病人常以黑便就诊,部分病人以贫血、反复粪便隐血试验阳性而就诊.

l.先需进行胃镜及结肠镜检查以判断有无胃、十二指肠、结肠病变引起的消化道出血.行胃镜检查时应注意对十二指肠降段进行详细观察.行结肠镜检查时,尽量使镜头插^回肠深处,以观察回肠末段有无瘸变.内镜检查时必须非常仔细,以免遗漏某些病变,有时重复进行内镜检查也是必要的.2.经胃镜和结肠镜检查结果阴性者首选全消化道造影,以低成本检查方法初步筛选可能发现的病变,如小肠溃疡、肿瘤、憩室、狭窄等.但全消化道造影对隐性小肠出血性病变的诊断率很低.小肠低张双重造影检查可作为全消化道造影结果阴性者的补充检查手段.3.经胃镜检查、结肠镜检查、全消化道钡餐以小肠低张双重造影检查结果阴性者,可行小肠镜检查或胶囊内镜检查.新型电子小肠镜检查可发现空肠及部分回肠的病变,其中可控式双气囊小肠镜是在推进式小肠镜技术的基础上发展而来的.其原理是用2个可充气的球囊,一个绑在内镜的前端,另一个缚在外套管的前端,交替宽气+利用球囊与肠壁的摩擦力推进内镜前行.有报道经改造的双气囊小肠镜可以推进达到回盲瓣.胶囊内镜检查是一项新型的内镜检查技术,胶囊内镜又称无线内镜(wireless endoscopy),是近年来以色列研制的高新科技产品,可在病人毫无痛苦的情况下获得整个小肠的影像学资料.目前研制的最小腔囊内镜体积仅为11mm*26mm,由ccd成像系统、传送器、光源、电池等部件组成.但胶囊内镜检查不适合于肠蠕动障碍的病人.尤其对肠梗阻病人应视为禁忌证.4.核素扫描有助于原因不明的显性小肠出血的定位,其定位诊断的准确率为4l%~94%.棚标记的红细胞扫描最常用.当扫描时小肠出血速度达0.1-0.4ml/min时可得到阳性结果,即扫描时可观察到核素自血管向外渗漏.但需注意延迟扫描(即注射核素标记的红细胞后12~24h)所获得的阳性结果可能并不是活动性出血的部位,而是核素积存在血管外的血池中所毁.5.选择性腹腔内动脉造影对肿瘤、血管畸形、炎症性肠病可显示其特异性血管征象,造影时小肠出血量≥0.5ml/min,可显示造影剂从血管内外渗.临床上一般先行肠系膜上动脉造影,若造影阴性则补做肠系膜下动脉造影.该检查的缺点是有创伤性,可能出现一些并发症.6.当各种检查均不能明确出血部位和原因时,应行剖腹探查.探查仍不能确诊者应进行术中小肠镜检查.术中内镜检查有2种方式.一为剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术中外科医师抓住内镜前端,将肠管拉直,以便内镜通过;另一种方式为在空肠末端切一小口,经此切口插人肠镜,对小肠逐段进行观察和对光透照检查,肠壁的血管清晰可见,极易发现血管畸形和出血病灶.此类检查可识别小肠出血的准确部位和原因,减少小肠切除的长度,临床上值得推广.

小肠出血的治疗概要:小肠出血根据引起小肠出血的不同病因进行相应的手术切除、内镜治疗以及药物治疗.根据病人的病情,及时进行抗体克治疗.如果怀疑小肠出血,有条件的医疗单位可行急诊小肠镜检查.当内科治疗无效时,可尝试进行介入治疗止血.不能明确小肠出血的具体部位和性质,可以行剖腹探查并酌情切除病变肠段.小肠出血的详细治疗:治疗:一、治疗原则掌握合理的诊断程序,尽早明确小肠出血的部位和病因,根据引起小肠出血的不同病因进行相应的手术切除、内镜治疗以及药物治疗.对于出血原因和部位不很明确,又高度怀疑小肠出血的病人,有剖腹腹探查指征时,可行剖腹探查并切除病变部位的小肠.二、治疗方法(一)药物治疗小肠出血的药物治疗前提是必须明确诊断,不能盲目进行药物止血治疗,以免延误一些疾病(如小肠肿瘤、血管畸形等)的根治性手术治疗.小肠出血的病因往往很难查找,在明确病因之前应根据病人的病情,及时进行抗体克治疗.同时进行各种检查积极查找病因.由十二指肠溃疡、炎症性肠病、血管炎、非甾体消炎药(nsaids)等因素引起的小肠出血,可以通过药物来加以控制,能避免不必要的肠管切除,保留小肠功能,避免手术打击,降低医疗成本.1.血管加压素及其衍生物(1)垂体后叶素(vasopressin) 可直接作用于动脉平滑肌而收缩内日庄小动脉,减少脾动脉和肠系膜上动脉循环血量,从而降低门静脉压力,但有少数病人同时合并门脉阻力增加,此时合用血管扩张剂(如硝酸甘油),可协同降低门脉压,还可抵消垂体后叶素对心脑血管的副作用.注意该药能收缩全身血管,导致心、脑等重要器官供血不足,引起病人面色苍白、出汗、心律紊乱、肠绞痛、腹泻、心肌梗死、脑血管意外等.由于垂体后叶素内含催产素,故注意孕妇禁用.(2)甘氨酰赖氨酸血管加压素(terlipressin,特利加压素;glypressin,可利新)为新型的血管加压素,是人工合成的加压索衍生物,由3个甘氢酰氨基和赖氨酸加压素组成,其本身无活性,进入体内后其末端氨基酸残基裂解,缓慢释放出具有活性的加压素.用法:2mg,肌注或静滴,1/6h.该药作用时间长,止血效果优于垂体后叶素,心脑副作用较小,但价格相对昂贵.(3)生长抑素(somatostatin)生长抑素可选择性地收缩内脏血管,收缩肠系膜动脉,减少门静脉血流,从而达到降低门脉压力的目的,同时可以抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌,可预防血管破裂处血凝块溶解,具有保护粘哄细胞的功能.由于生长抑素的作用局限于内脏.因此,没有加压素的全身性副作用.临床观察显示,生长抑素控制出血的有效率较加压素高,且副作用低,平均输血量少.其副作用为面红、恶心、腹泻、头痛、血糖波动.该类药物的缺点是药物半衰期短,价格昂贵.2雌激素类药物对于血管发育不良或不明原因的隐匿性小肠出血.可采用雌激素类药物.有报道经异炔诺酮和美雌醇联合治疗43例隐匿性小肠出血后,2年髓诊时间内病人未发生再次出血,疗效显著.3.其他药物可酌情选用立止血(reptilase)、止血敏、止血芳酸、安络血、维生索k1等.早期使用胃酸抑制剂或拮抗剂.对十二指肠溃疡引起的出血非常重要,目前推荐用药是质子泵抑制剂(ppis),如果经济条件不允许.也可用h2受体阻滞剂(h2ras)替代.同时可酌情选用粘膜保护剂,保护小肠粘膜遭受进一步侵害,促进糜烂、溃疡面愈合,预防发生再次出血.(二)内镜治疗如果怀疑小肠出血,有条件的医疗单位可行急诊小肠镜检查,镜下发现比较局限的出血病灶后,可根据各自的设备进行内镜下热灼、电凝、微渡、射频、激光等止血措施,操作时要非常小心,因为小肠壁较薄,容易发生穿孔.如皋病变范围广泛,呈弥散性出血.可在内镜直视下经活检孔插管喷洒去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶、吉福士凝胶等药物,注意将药物均匀覆盖在病变表面.内镜止血前应尽可能改善病人的全身情况,补充有效血容量,纠正失血性休克.镜头插人小肠后尽可能抽嗳和注入生理盐水以去除小肠内积血和残留物,保持视野清晰.治疗时注意将探头对准出血病灶及其边缘,如发现活动性出血的显露血管,应先对此进行处理.内镜治疗可以避免不必要的肠管切除,有利于保留肠管功能,减少治疗的副作用.在内镜治疗后应密切观察病情变化,注意有无活动性出血,一旦发现出血复发,需及时进行外科手术治疗.(三)血管介入治疗当内科治疗无效时,可尝试进行介入治疗止血.经选择性动脉插管造影后,如果病灶活动性出血量大于0.5ml/min时,可明确出血部位,速时可经导管灌注适量血管加压素,以收缩毛细血管和小血管.达到止血的目的.仍不能止血者可采用栓塞治疗.注意如果进行超选择性栓塞容易导致小肠缺血坏死,而不加选择地进行栓塞则止血效果较差.有学者建议栓塞部位以肠系膜上动脉1~2级分支为宜,栓塞剂多用明胶海绵.(四)外科治疗通过电子胃镜、结肠镜以及其他检查手段排除了上消化道出血和结肠出血后,如果仍不能明确小肠出血的具体部位和性质,可以行剖腹探查并酌情切除病变肠段.但必须严格掌握手术指征:①反复便血伴贫血,已经排除上消化道和太肠出血.各种检查不能明确小肠出血的原因和部位者;②反复出血,且出血量大、危及生命者;③伴有急腹症者.如肠梗阻、外伤引起的小肠出血等.对于通过各种检查已经明确小肠出血的原因或部位者,可根据病变性质进行外科治疗,如平滑肌瘤、淋巴癌、小肠恶性肿瘤等增生性病变应尽量切除;对于血管畸形、大型憩室等容易引起经常性小肠出血的病变肠段也应行切除.反对进行盲目性人段小肠切除术.国外报道小肠血管手术后出血复发率约30%_.40%.可能有以下原因:①由于血管畸形可能广泛分布于粘膜面,术中很难对其进行全面检查,即使采用术中肠镜检查,其阳性率也不超过80%;②部分小肠动脉畸形或溃疡被误诊为炎症或刨伤;③多发性血管病变没有被完全发现和切除;④手术后原来的正常区域出现了新的病变.