1.心绞痛 冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征.其特点为阵发性的前胸部压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状.本病多见于男性,多数病人在40岁以上.劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因.诊断要点 ①典型的疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生与劳累和情绪激动时,持续数分钟,休息或服用硝酸酯制剂后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般可建立初步诊断.②发作时心电图出现动态的变化,如以r波为主的导联中,st段压低,t波平坦或倒置,发作过后数分钟内恢复正常.③发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测.冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变,对诊断可能有帮助.④诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影.2.急性心肌梗死 冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死.本病多见于40岁以上者,男性多于女性,随年龄增长,男女比例的差别逐渐缩小.临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清肌钙蛋白和心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常,休克或心力衰竭.诊断要点 ①急性心肌梗死形成前数小时至数天可出现前驱症状,包括:原有心绞痛病史者的心绞痛突然加重.时间延长,发作次数增多;原先无心绞痛史患者突然发生频繁的心绞痛,且逐渐加重;有少数患者的前驱症状表现为胸部灼热感,伴心悸、气短、乏力等,对提示本病预防和早期诊断有重要的帮助.②急性心肌梗死痛的性质多为闷痛、压榨性痛、刺痛、绞痛等,少数也可为隐痛或仅有胸部压迫感.疼痛持续时间长,常伴有发热、心律失常、休克或心力衰竭、一过性血糖增高等.结合心电图的特征性改变和实验室检查,可做出诊断.③无痛的病人,诊断较为困难.凡年老病人突然发生休克、严重的心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕畦等表现而原因未明者.或原有高血压而血压突然降低且无原因者,都应想到心肌梗死的可能;此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能,在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶或肌钙蛋白等测定.④对于通过上述方法诊断仍有困难者,可考虑行选择性冠状动脉造影.3.胸主动脉瘤 主动脉瘤是一种危急的主动脉疾病,多由于感染和动脉粥样硬化引起,压迫胸壁、脊椎及神经时,可引起胸痛.胸主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起,视动脉瘤的大小和部位而定.主动脉瘤多急性发病,65%~70%的病人死于急性期(2周内).未及时治疗的病人25%死于24小时之内,1年内病死率达90%,高峰期为50~60岁,男女比例为2.3:1.诊断要点 ①胸痛和呼吸困难常同时发生,疼痛突然加剧预示破裂的可能.除疼痛外,胸主动脉瘤压迫上腔静脉出现面部、颈部和肩部静脉怒张.并可有水肿;压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急;压迫食管引起吞咽困难;压追喉返神经引起声嘶.②x线检查有帮助,在后前位及侧位片上可以发现动脉影扩大,在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动,但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显.③胸主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别,后者引起传导性搏动,主动脉造影可以做出鉴别.④超声心动图检查和x线计算机断层扫描对诊断也有帮助.4.急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症,可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起.心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症,它的病因实质上是各种原发的内科疾病,部分病因至今不明.其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见.诊断要点 ①如果在心前区可闻及心包摩擦音,则心包炎的诊断可确立.在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能.②非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死,但前者疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧,心肌酶正常,心电图无异常q波;如果急性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被误诊为急腹症,详细的病史询问和体格检查可以避免误诊.③急性心包炎诊断确立后,还需进一步明确其病因,为治疗提供方向.5.主动脉夹层 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,病因至今未明.该病多见于中老年患者,男女比例为3:1.多数病例在起病后数小时至数天死亡,视病变部位及程度而异.多表现为急起剧烈胸痛、血压升高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块等.诊断要点 ①除有上述症状外,部分患者可出现偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等神经症状.当主动脉夹层压迫血管、神经时,还可以出现压迫症状如压迫颈变感神经节引起霍纳(horner)综合征,压迫上腔静脉致上腔静脉综合征等.②85%的患者突感胸部疼痛,难以忍受.呈刀割或撕裂样,需与急性心肌梗死相鉴别.后者除有胸痛不向胸部以下放射,也不引起两侧脉搏不等外,心肌酶升高,伴有心电图特征性变化.以上各点可资鉴别.③超声心动图、磁共振成像(mri)、ct扫描均可用于诊断,对考虑手术者主动脉造影仍甚必要.④如胸痛位于前胸、有主动脉区舒张期杂音或心包摩擦音、右臂血压低脉搏小、右颈动脉搏动弱、心电图示心肌缺血或梗死提示夹层位于近端;疼痛位于两肩胛骨间、血压高、左胸腔积液提示夹层位于远端.6.二尖瓣脱垂综合征 指各种原因使二尖瓣瓣叶和(或)腱索发生病变,而造成的一叶(多为后叶)或两叶,在左心室收缩时,向左心房内脱垂,导致二尖瓣关闭不全的一系列临床表现.二尖瓣脱垂发病率高达1.4%~6%,是较常见的非风湿性心脏瓣膜病之一.诊断要点 ①多数病人可无症状.部分患者表现为胸部钝痛、锐痛或刀割痛,持续数分钟至数小时.与劳累或精神因素无关,含服硝酸甘油不能使之缓解.另外,可有不同程度的心悸、呼吸困难、乏力、头晕、昏厥等症状;体格检查可在心尖区或其内侧闻及收缩中晚期喀喇音,伴或不伴有收缩期杂音,典型者呈“雁鸣音”.当立位、屏气或吸入亚硝酸异戊酯时,可使收缩期杂音增强;而下蹲、用β受体阻滞剂,可使杂音减弱.②多数患者心电图可正常,部分患者表现为Ⅱ、Ⅲ、avf导联t波双相或倒置.另外,还可见各种心律失常,如房性早搏、室性早搏、室上性或室性心动过速及不同程度的房室传导阻滞等.③心脏超声心动图对诊断本病具有特别的意义.可见二尖瓣前后叶突向左心房,并超过瓣环水平;左心室造影显示二尖瓣脱垂和反流.7.心脏神经官能症 大多发生在青年和壮年,以20~40岁为最多,多见于女性,尤其是更年期的妇女.一般并无器质性心脏病证据,但可与器质性心脏病同时存在,或在后者的基础上发生.严重的心脏神经官能症可对活动能力及生活质量造成影响.诊断要点 ①心脏神经官能症的主要特征为主观感受的心血管症状,包括心悸、心前区刺痛、气短或过度换气.此外神经系统以焦虑为主要症状,患者可有紧张的表情,手掌汗多,两手颤抖,体温有时升高.②详细的全身和心血管系统检查证实并无器质性心脏病证据,但某些器质性心脏病亦可无明显客观证据,并且器质性心脏病亦可与心脏神经官能症同时存在,或后者发生在前者的基础上,因此诊断宜全面考虑.必要时定期随访,观察病情发展后再下结论.③与甲状腺功能亢进等内分泌代谢疾病和其他器质性心脏病相鉴别.
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