无特殊人群

无传染性

1、症状
缩窄性心包炎的主要症状为腹胀,下肢水肿,这与静脉压增高有关,虽有呼吸困难或端坐呼吸,其并非由心功能不全所致,而是由于腹水或胸腔积液压迫所致,此外患者常诉疲乏,食欲不振,上腹部饱胀等.
2、体征
①血压低,脉搏快,1/3出现奇脉,30%并心房颤动.
②静脉压明显升高,即使利尿后静脉压仍保持较高水平,颈静脉怒张,吸气时更明显(kussmaul征),扩张的颈静脉舒张早期突然塌陷(freidreich征),kussmaul征和freidreich征均属非特异性体征,心脏压塞和任何原因的严重右心衰竭,皆可见到.
③心脏视诊见收缩期心尖回缩,舒张早期心尖搏动,触诊有舒张期搏动撞击感,叩诊心浊音界正常或扩大,胸骨左缘3~4肋间听到心包叩击音,无杂音.
④其他体征:如黄疸,肺底湿啰音,肝大,腹水比下肢水肿更明显,与肝硬化相似.
分型
心包缩窄形成的时间长短不一,通常将急性心包炎发生后1年内演变为心包缩窄者称急性缩窄,1年以上者称为慢性缩窄,演变过程有3种形式:
①持续型,急性心包炎经治疗后在数天内其全身反应和症状,如发热,胸痛等可逐渐缓解,甚至完全消失,但肝大,颈静脉怒张等静脉淤血体征不减反而加重,故在这类患者中很难确定急性期和缩窄期的界限,这与渗液在吸收的同时,心包增厚和缩窄形成几乎同时存在有关,因此难以区分两期的界限.
②间歇型,心包炎急性期的症状和体征可在一定时间完全消退,患者以为病变痊愈,但数月后重新出现心包缩窄的症状和体征,这与心包的反应较慢,在较长时间内形成缩窄有关.
③缓起型,这类患者急性心包炎的临床表现较轻甚至无病史,但有渐进性疲乏无力,腹胀,下肢水肿等症状,在1~2年内出现心包缩窄.

1.x线检查
示心影大小正常,左右心缘变直,主动脉弓小或难以辨认;上腔静脉常扩张,有时可见心包钙化;心电图中有qrs低电压、t波低平或倒置.超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远较对心包积液为低.超声检查时可见心包增厚、室壁活动减弱等,但均非特异而恒定的征象.
2.右心导管检查
特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平;右心房压力曲线呈m或w波形,右心室收缩压轻度升高,呈舒张早期下陷高原形曲线.

缩窄性心包炎的诊断
心包疾病病史,结合颈静脉怒胀,肝大,腹水,但心界不大,心音遥远伴有心包叩击音,可初步建立心包缩窄的诊断,再经胸部x线检查发现心包钙化,心电图表现为低电压和t波改变则可确定诊断,对不典型病例行心导管检查,可获得心腔内压力曲线以协助诊断.
鉴别诊断
1、肝硬化门静脉高压伴腹水
患者虽有肝大,腹水和水肿,与缩窄性心包炎表现相似,但无颈静脉怒张和周围静脉压升高现象,无奇脉,心尖搏动正常;食管钡透显示食管静脉曲张;肝功能损害及低蛋白血症.
2、肺心病
右心衰竭时颈静脉怒张,肝大,腹水,水肿,需与缩窄性心包炎鉴别,肺心病有慢性呼吸道疾病史;休息状态下仍有呼吸困难;两肺湿啰音;吸气时颈静脉下陷,kussmaul征阴性;血气分析低氧血症及代偿或非代偿性呼吸性酸中毒;心电图右室肥厚;胸部x线片见肺纹理粗乱或肺淤血,右下肺动脉段增宽,心影往往扩大等,可与缩窄性心包炎鉴别.
3、心脏瓣膜疾病
局限性心包缩窄由于缩窄部位局限于房室沟和大血管出入口可产生与瓣膜病及腔静脉阻塞病相似的体征,如缩窄局限于左房室沟,形成外压性房室口通道狭窄,体征及血流动力学变化酷似二尖瓣狭窄,风湿性心脏病二尖瓣狭窄可有风湿热史而无心包炎病史,心脏杂音存在时间较久,超声心动图示二尖瓣增厚或城墙样改变,瓣膜活动受限与左室后壁呈同向运动,胸部x线检查,心脏搏动正常无心包钙化,心导管检查,缩窄性心包炎有特征性的压力曲线,再结合心血管造影有助于与先天性或后天获得性瓣膜病鉴别.
4、心力衰竭
患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病,虽有颈静脉怒张和静脉压升高,但kussmaul征阴性;心脏扩大或伴有心脏瓣膜病变的杂音;且下肢水肿较腹水明显均可帮助鉴别.
5、限制型心肌病
原发性或继发性限制型心肌病由于心内膜和心肌受浸润或纤维瘢痕化,心肌顺应性丧失引起心室舒张期充盈受限,血流动力学和临床表现与缩窄性心包炎相似,鉴别诊断极为困难(表1),因两者治疗方法,预后截然不同,故鉴别诊断很重要,确实难以鉴别时可采用开胸探查明确诊断.

早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等.通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术,并在术后继续用药1年.已知或疑为结核性缩窄性心包炎,术前应抗结核治疗1~4周,如诊断肯定,在心包切除术后应继服药6~12个月.有学者认为术前应用洋地黄可减少心律失常和心衰,降低死亡率.对不能手术治疗者,主要是利尿和支持治疗,必要时抽除胸、腹腔积液.

1、斜坡卧位,卧床休息.
2、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,有水肿时给低盐饮食.

预防:
应及早进行心包剥除手术,大部分患者可获满意的效,果病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化,预后较差.如不经手术治疗,病情恶化,少数病例长期带病,生活和工作都受到严重限制.对于由于结核病引起的患者,还需进行抗结核治疗.
1、术前应根据病人情况作好准备工作.如限制钠盐、适当应用利尿剂(速尿,双氢克尿塞),维持水电解质平衡,加强营养,补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗,以及适量排除胸水腹水等.
2、手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口.重症患者,手术死亡率较高,在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭,因此,术后严格根制容量,适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分.
3、普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器淤血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象.结核性心包炎可在急性期后3~6个月出现症状.常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者,呼吸困难加重.