诊断思路对瓣膜脱垂的病因诊断遵循以下思路:首先,应了解患者的一般情况和病史.如年龄,单纯二尖瓣脱垂多发生在身材瘦长的年轻女性.腱索断裂多有冠心病史和外伤史,而感染性心内膜炎多有高热病史.马方综合征则有特异性的眼睛和肢体病变.其次,了解临床医生提供的临床体征,尤其是心脏杂音和心肯的改变.杂音的部位、性质、强度、传导等.必要时应进行听诊,做到心中有数,以便更好地与影像学发现相结合,做出正确判断.如二尖瓣脱垂有特征性的收缩中期喀喇音.最后,应了解主要的实验室和器械检查的结果,如心电图、x线胸片、血常规、esr等.如患者有血培养阳性则可明显加强诊断感染性心内膜炎的信心.在超声检查过程中,首先判定脱垂是否存在,要多切面证实.然后观察瓣叶的形态和回声.感染性心内膜炎有明显的瓣膜形态和回声改变,进一步观察瓣叶是否宽大,腱索是否冗长,瓣尖是否有异常回声附着.结合病史,体征和其他辅助检查做出病因诊断.鉴别诊断瓣膜脱垂是临床常见超声征象,如不伴有反流或反流量较小,无明显临床意义,如为腱索断裂所致,多伴有较大反流,较快发生心衰,因此鉴别诊断非常重要.可能导致瓣膜脱垂的疾病包括:二尖瓣脱垂、腱索断裂、感染性心内膜炎、马方综合征等.(一)二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂指二尖瓣瓣叶收缩期呈伞样向左房脱入,伴有或不伴有二尖瓣反流.二尖瓣脱垂是一种常见的临床病征,发病率2%~10%,病因不清,有明显的遗传倾向,年轻女性多见.病变瓣叶和瓣下腱索黏液样变性,瓣叶增厚、宽大,腱索冗长.瓣叶关闭时,由于过长的腱索不能给予瓣叶足够的牵拉,同时瓣叶肥大,多余的瓣叶部分向心房侧膨出,呈降落伞样改变.瓣叶对合不良,导致二尖瓣反流.超声诊断要点①二尖瓣反流束起源于瓣叶交界,偏心走向.前叶脱垂,反流束紧贴左房后壁;后叶脱垂,反流束则紧贴二尖瓣前叶左房面.反流量多为少到中量.②多为单叶病变,受损瓣叶宽大,有轻度的增厚和回声增强,没有钙化样改变.瓣叶活动度大,收缩期瓣叶一部分,可能是瓣尖,也可能是中间部向左房脱人,越过瓣环连线.前后叶瓣尖对合点移位,可见关闭不全间隙.③脱垂瓣叶的m型曲线cd段向后移位,呈“吊床”样改变.④左房、左室内径可正常,或轻度增大.⑤室壁厚度和室壁运动正常.结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断.①病史;多在体检时偶然发现.②症状;不合并二尖瓣反流的患者多无症状;合并二尖瓣反流者可有心动过速、头晕、头痛、气短、乏力和胸痛等非特异性症状.③体征:听诊有特征性改变,在收缩中晚期喀喇音,及随后的吹风样杂音.④心电图:可有心律不齐和心动过速.(二)感染性心内膜炎(三)腱索断裂腱索断裂是指牵拉房室瓣的腱索因某种原因断裂.多见于二尖瓣.二尖瓣腱索断裂多为特发性,也可继发于心肌梗死,感染性心内膜炎,黏液变性及胸部钝伤;三尖瓣腱索断裂多继发于心肌梗死,感染性心内膜炎和心腔内介入性诊断治疗操作.二、三尖瓣均有多条腱索连接瓣叶和乳头肌,主要包括数目较多,附着于瓣叶边缘的细腱索和数目较少,附着于瓣体的粗腱索.腱索由腔原纤维和内皮细胞组成,在瓣叶连接处与瓣叶组织融合,腱索对瓣叶有牵拉功能,可防止心室收缩时瓣缘向左心房脱入和瓣体向心房过度膨出.腱索断裂使瓣叶在收缩期失去牵拉,向心房脱人,导致瓣膜关闭不全.腱素断裂的病理生理改变的基础是房室瓣反流,取决于反流量和厦流时间.二尖瓣反流使得左心室容量增加,前负荷过重.初期左心室代偿性增大,室壁运动增强,持续发展将发生左心衰竭.反流入左心房的血液使左房的充盈量和压力增加,早期左房会代偿性增大以减缓左房压力的增高.如果左房压力持续增高,将导致肺淤血,肺动脉高压,进而发生右心衰.三尖瓣反流使右心室容量增加,前负荷过重,右室扩大.初期右心室代偿性增大,室壁运动增强,持续发展将发生右心衰竭.反流入右心房的血液使右房的充盈量增加,导致右房增大,右房压增高.右房压力升高刘一定程度,可使腔静脉回流受阻.超声诊断要点①二尖瓣反流束起源于瓣口,偏心走向.前叶腱索断裂,反流束紧贴左房后壁;后叶腱索断裂,反流束则紧贴二尖瓣前叶左房面.反流量取决于断裂睫索的类型和数目,多为大量.②断裂的腱索呈纤细条带状附着在瓣尖,受累瓣叶的瓣尖连带断裂的部分腱索收缩期向心房翻人,舒张期返回心室,呈“连枷”样活动.心室内可探及附着于室壁残留腱索的飘带样回声.③瓣叶本身形态,回声多无明显异常,开放幅度正常,收缩期瓣膜关闭时瓣叶关闭点错位,受累瓣叶向心房脱入,越过瓣环连线,可见较大间关闭不全隙.④受累的心房、心室内径增大.结合临床表现和其他辅助检查做出病因诊断.①病史;有基础疾病、外伤或介入诊断治疗史,突然发病.②症状:取决于断裂腱索对二、三尖瓣的重要性.不合并二尖瓣反流的患者多无症状.次要腱索断裂,房室瓣反流量较小,可有心动过速、头晕、头痛、气短、乏力和胸痛等非特异性症状.二尖瓣的主要腱索断裂可导致急性左心衰,表现为呼吸困难,咳血性泡沫痰,心功能减低;三尖瓣的主要腱索断裂可导致急性右心衰,表现为肝大、水肿、颈静脉怒张.③体征:二尖瓣或三尖瓣听诊区闻及粗糙、响亮的全收缩期杂音.④心电图:心室肥大,心动过速.⑤x线胸片;心脏增大.(四)马方综合征
