常见证候肝郁化火经行吐衄:经前或经期发生吐衄,口苦咽干.面红目赤,头晕而胀,烦躁易怒.夜寐不安,胸胁及乳房胀痛,经行先后无定期,经来不畅,色红量少,少腹胀痛,小便黄赤,舌红苔黄,脉弦数.胃火血热经行吐衄:经前或经期吐衄.口渴口臭.喜冷恶热,牙龌肿痛或溃烂出血-经行先期,色红或紫,量多质粘,便干溲赤,舌红苷黄,脉洪数.阴虚肺燥经行吐衄:经期或经后吐衄,量少色红,平时头晕耳鸣,咽干鼻燥,干咳音哑,午后潮热,颧赤盗汗,月经量少,色红无块.舌质嫩红而干,舌苔花剥或无苔,脉细数无力.脾不统血经行吐衄:经期或经后口鼻出血,色淡红质稀薄,面色光白,倦怠嗜卧,气短懒言,食少腹胀,大便溏泻,带下绵绵,质稀色白,经行量多,或崩或漏,经色浅淡,质地清稀,舌胖淡边有齿痕,脉细弱或虚大无力.鉴别分析肝郁化火经行吐衄与胃火血热经行吐衄:(灵枢·百病始生)说:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血.”以上两种证候均属火热上冲,损伤阳络的“实证”、“热证”.故临床上皆在经前或经期血海满盈时发生吐衄,出血量多,色红质粘为其共同特点.然二者病因、病机尚有不同之处.肝经郁火经行吐衄多由恚怒伤肝,气郁化火,肝火扰动,阴血失藏所致;胃火血热经行吐衄多因恣食辛辣炙爝厚味,致使胃中积热,胃火上冲而引起.故前者兼见头晕目眩,面红目赤,烦躁易怒,口苦咽干,胸胁胀痛等症.由于肝之疏泄失职,血海蓄溢失常,所以经行先后无定期,经来涩滞不爽,经行少腹及乳房胀痛等肝郁症状为其主要特征;后者则以齿痛龈肿,口渴,口臭,便秘,月经量多等胃火内炽表现为其辨证要点.因皆属“实”、“热”证,治疗总以清热凉血,顺经止血为法.肝郁化火经行吐衄,治宜清肝解郁,降逆止血,方用丹栀逍遥散加减;胃火血热经行吐衄,治宜清冒泻火,凉血止血,根据证情可选用犀角地黄场或麦门冬汤加减,或四生丸加黄芩、黄连等.阴虚肺燥经行吐衄与脾不统血经行吐衄:二者皆为虚证,但一热一寒.阴虚肺燥经行吐衄经常由于素体阴虚,产育过多,房劳过度等多种原因引起精亏血耗,阴虚火旺,灼伤肺津,损伤阳络而成,证属虚热.以出血量少,而色红为其特点,兼有干咳音哑,鼻燥咽干,潮热盗汗,舌红少津等阴虚肺燥的症状.脾不统血经行吐衄则由饮食劳倦,损伤脾胃,中气不足,脾失统血之枳所致.表现为出血色淡,质地清稀,兼见倦怠懒言,不思饮食,腹胀便溏,经色栈淡,清稀量多,舌淡等脾虚的症状.阴虚肺燥证治宜养阴润肺,清热凉血,方用沙参麦冬汤加味;脾不统血证治宜健脾益气.引血归经,方甩归脾汤加减.经行吐衄一症,多因血热气逆所致.脾不统血引起的较为少见.临证应从出血的量、色、质,并结合兼证进行鉴别分析.至于吐衄发生在经前、经期或经后,则不必过于拘泥.但据证观察,本症发生在经前者居多.治疗应本(内经)“热者清之”、“逆者平之”的原则,以清热凉血降逆为主.

【证治方药】(一)血热1,临床表现:经前或经期吐血、衄血,量多,色鲜红.烦躁易怒,口渴欲冷饮,口臭,口疮,便秘尿黄.或伴经行先期,色红量少,甚而闭经.舌红苔黄.脉弦数.2,病因病机:阳明胃热,扰动血海,夹冲脉之气上逆,损伤阳络而为经行吐衄.3,治法;降逆泻火止血.4,方剂:三黄四物汤(<医宗金鉴>)加减.药物:制大黄5~10g,黄连5g,黄芩15g,生地黄10~15g,白芍10~15g,牛膝15g,茅根30g.方义:大黄、黄连、黄芩即<金匮要略>三黄泻心汤,清热泻火而降逆平冲.生地、白芍凉血止血、和肝.原方去当归、川芎以免其辛燥动血.并加牛膝引血下行,茅根为止吐衄之专药,清热凉血而不伤阴.加减:烦躁易怒者加丹皮、山栀清热,尿黄加竹叶、木通、甘草清利,便干秘结者可用生大黄泻火.5,变通法:血热阳盛,经后吐衄者,可用犀角地黄汤(<千金要方>).(二)阴虚燥热1,临床表现;经胡或经后鼻衄,量少色红.伴月经量少,色红无块,月经周期无常,平时头晕耳鸣,五心烦搀,盗汗,口干.舌红,舌苔光剥或花剥,脉细数.2,病因病机:阴血亏损,内热损伤阳络,而为本症.3,治法:养阴清热止血.4,方剂:沙参麦冬汤(<温病条辨>)加减.药物:北沙参15g,麦门冬10g,玉竹10~15g,桑叶10~15g,扁豆l0g,天花粉10g,生甘草5~10g.方义:沙参、麦冬、玉竹养阴清热,天花粉润燥生津,扁豆,甘草健脾和胃.桑叶清热止血.加减:鼻衄加茅根、黄芩清热止血;烦热盗汗者,加丹皮、地骨皮清虚热.5,变通法:经前吐血者,顺经汤(<傅青主女科>)加减,药如熟地、当归、丹皮、沙参、黑芥穗、茯苓、白芍以补肾和血、顺气调经.【简易方药】1,丹参、牛膝、连翘、茜草各12g,丹皮6g,黑山栀、枳壳,郁金各9g.每日l剂,水煎服.用于热盛者.2,丹参、牛膝,茜草、杞子、玄参、黑山栀、玉竹各12g,生地15g,丹皮6g,郁金各9g.每日1剂,水煎服.用于阴虚热盛者.【评述】一般而言,经行吐衄,以肝火气逆、迫血倒行为主要机制.治以清火降逆为主要治法.如因阴虚燥热所致者,则宜治以养阴清热.一实一虚,可以吐、衄程度之轻重急缓及相关兼症加以判别.