诊断(一)病史1)有无腹内外伤、炎症或手术史.2)有无结核病史、在牧区与犬羊等动物密切接触史、血吸虫病疫区生活史.3)有无慢性大便习惯改变或粪便异常史.4)女性病人妊娠史,有无月经失调、不规则阴道出血史等.5)家族史:家族中有无腹部肿瘤、多囊肝和(或)多囊肾的患者.(二)体征(1)一般状况:体温、脉搏、血压、呼吸.有无慢性或急性病容,营养状况,皮肤黏膜有无苍白、紫癜,巩膜有无黄染.(2)淋巴结:浅表淋巴结有无肿大,部位、大小、数目、硬度和活动度,有无压痛.注意锁骨上淋巴结可否摸到.(3)腹部:视诊:有无膨隆,是局部性抑或全腹性,局部肿块可否随呼吸而移动.有无胃肠型及蠕动波,有无切口瘢痕,有无腹壁静脉曲张,如有应判明其血流方向.触诊:是否可触及肿块,是在腹壁还是在腹腔,具体部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚,有无弹性或囊性感,有无搏动感,是膨胀性抑或传导性,可否被压缩,有无压痛,肿块是否可被推动,活动的方向与范围.叩诊:有无移动性浊音.听诊:注意异常肠鸣音,血管杂音.(4)下腹部肿块应做直肠指诊:是否可摸到肿物,在肠内还是肠外,是否可推动,双合诊有助于判断.女性可行阴道检查.(三)辅助检查1.一般常规实验室检验如血、尿、便常规,大便潜血.2.生化检查肝、肾等重要脏器的功能检查.3.影像学检查是必不可少的辅助检查,可从简到繁,根据需要有步骤地选用.(1)b超:一般扫查有无肿物及定位,可发现大于2cm的肿物,并确定囊实性,但胃肠道内的气体可能有影响.(2)彩色超声多普勒:了解肿物的血流情况.(3)ct:一般均为必须具备的资料.(4)mri:ct不能肯定时应做此项检查.(5)sag:根据染色判断有无肿物及位置,并了解肿物与血管的关系或血循环情况.(6)内镜检查:适用于上腹部或下腹部肿物,怀疑胃、十二指肠或结肠肿物者.(7)x线腹部平片:了解双侧肾脏情况,或可看到肿物影像及位置,畸胎瘤可发现腹部肿块阴影内含有牙齿、骨骼等组织.(8)消化道钡餐造影或钡灌肠造影:根据肿块可能存在的部位选用.(9)下腔静脉造影:右侧怀疑腹膜后肿瘤,可检视下腔静脉是否受压以及和下腔静脉的关系.4.b超或ct引导下肿块穿刺在肯定排除血管性质的肿物以后,对囊性或实性肿块可行穿刺,如吸出液体,应注意其性状并做镜检及细胞学检查或有关的生化检查,如淀粉酶.如吸出组织块,则送病理检查.5.腹水穿刺腹水明显者,结合病史及一般情况,在怀疑为腹腔内恶性肿瘤腹膜播散、恶性间皮瘤或腹腔结核等重症疾病者,可以行腹水穿刺,做常规检查及细胞学检查.(四)确定诊断(1)体检或影像学确定有腹部肿物存在.(2)通过物理诊断触及肿物的部位和影像学检查的图像,判断肿块的确切部位.(3)内镜或穿刺获取组织经病理检查证实.(4)手术中探查,送冷冻切片或术后病理明确组织学诊断.(5)术前常无法做出明确的组织学诊断,但应明确肿块的部位以及肿块和周围器官和组织的关系.据此决定有无手术适应证及手术方式.鉴别诊断腹部肿块种类繁多,病因复杂,故诊断与鉴别诊断较为困难,需要根据病史、临床表现及辅助检查结果综合判断.一、鉴别内容(一)真性与假性肿块的鉴别正常的解剖结构由于个体发育的差别,易被误认为腹部肿块,特别是在一些比较瘦弱的病人,要注意鉴别,切忌当成真性肿块.1.瘦弱体型者,在脐周深触诊时,可触及骨样硬度的包块,自腹后壁向前突出,此即第4、5腰椎椎体或骶骨岬,无压痛.在其左前方可查到腹主动脉搏动.2.长期便秘者,特别是年老体弱者,粪便可长时间积聚于乙状结肠甚至盲肠内,触诊时可在局部摸到呈条索状或块状,相当硬实的包块.其特点是,排便或灌肠后肿块可移位、缩小或消失.3.痉挛的肠管可表现为肿块,常位于降结肠、乙状结肠及游动的盲肠.肠痉挛发生时多伴有阵发性腹痛,肿块呈条索状,质地坚韧、界限清楚,肿块可随痉挛的解除而消失.4.膀肮尿潴留时,在耻骨联合上方可触及圆形隆起的肿物,触之囊性感,不易推动,手压时有尿意,排尿或导尿后肿物即消失.5.妊娠12周以后,可在耻骨联合上方触到逐渐增大的官体,不要将其误认为腹部肿块,停经史及其他妊娠征象有助于鉴别.(二)腹壁、腹腔与腹膜后肿块的鉴别腹部肿块大多来自腹腔内,少数来自腹壁或腹膜后.除详细询问病史外,可采用屏气抬头试验和肘膝化俯卧检查法加以鉴别.1.腹壁肿块 位置表浅,容易触及可随腹壁移动.当患者收紧腹肌或坐位时肿物更显著,而腹壁松弛时肿物则不明显.屏气抬头时,因腹肌紧张使腹壁肿块更加突出明显,而腹腔内肿块则更不明显.2.腹腔肿块 常隐蔽在紧张的腹壁后,不易触及,常有较大活动度.当腹壁松弛时肿物更明显,而腹壁紧张时肿物则不明显.屏气抬头时,因被紧张的腹肌所掩盖而更不明显或消失;肘膝位俯卧检查时,肿物比仰卧位检查更清楚,活动度增加,并有下垂感.3.腹膜后肿块 位置较深,比较固定,不易推动.肘膝位俯卧检查时,因肿物固定在腹膜后间隙,不能推动,无下垂感,比仰卧位检查肿物更不清楚.(三)肿块性质的鉴别1.炎症性肿块 常与周围组织粘连,不易推动,边缘不清,可有明显压痛.急性炎症引起的肿块,病人常伴有发热、腹痛、白细胞增高等全身反应.2.肿瘤性肿块 临床上最多见,病情最复杂,恶性肿瘤占多数.恶性肿瘤增长迅速,形状不规则,质地坚硬,表面不平,边缘不清,活动度较小,容易侵犯周围脏器,引起相应的压迫症状.晚期容易发生转移,并伴有贫血、消瘦等恶病质表现.肿块生长缓慢,边界清楚,活动度大,压痛不著,表面光滑,质地不硬者可能为良性肿瘤.3.梗阻性肿块 来自胃肠道的各种肿瘤,常常引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或肛门停止排气排便等消化道梗阻症状.来自胰头或胆管系统的肿块可引起胆道梗阻,导致无痛性黄疸、来自泌尿系统肿瘤引起的梗阻,可引起腰部胀痛伴不同程度的血尿.4.外伤性肿块 病人多有外伤史,早期产生血肿或形成囊肿,晚期血肿机化后形成无痛性肿块,体积逐渐缩小.5.囊肿性肿块 先天性囊肿多见于多囊肝、多囊肾、大网膜囊肿等.肿瘤性囊肿多见于卵巢原发性肿瘤或转移性肿瘤,滞留性囊肿多为胰腺囊肿等.其他还有炎症性囊肿(胆囊积液、输卵管积液、包裹性积液)和寄生虫性囊肿(包虫囊肿)等.(四)肿块来源的鉴别腹部肿块一般起源所在部位的脏器,但肿块过小不易触及,过大则难确定其起源部位.尤其是腹腔内炎性包块、恶性肿瘤,往往因范围广泛,部位不一,难确定其起源部位.要着重注意肿块最早出现的部位,以判断肿块的来源.一般可将腹部分为九个区域.二、鉴别方法(一)年龄、性别与生活区域婴幼儿多考虑先天性疾病或肠套叠,青少年多为蛔虫性肠梗阻或肠结核,中老年人应警惕恶性肿瘤.女性患者要排除妊娠或妇科疾病.在牧区患者,应注意包虫囊肿病.在血吸虫病流行区,应注意肝、脾肿大和结肠肉芽肿等.(二)肿块的形成过程肿块长时间存在,生长缓慢且尤明显症状者,多为良性肿瘤,如脂肪瘤、囊肿等;肿块短时间内出现,进行性迅速增大且伴有贫血、消瘦或梗阻等症状者,应疑恶性肿瘤.腹部受伤后短期内迅速出现的肿块常为内出血并有血肿形成,相隔很久缓慢出现的肿块应考虑胰腺或肠系膜囊肿.肿块如在高热、寒战、腹痛与白细胞增高等情况下发生者,提示腹腔有脓肿形成.肿块时大时小或时隐时现,位置也不固定,常提示空腔脏器的间歇性部分性梗阻.(三)肿块的性状右上腹梨形肿块多为胆囊疾病;腰部表面光滑、质硬而有弹性、两端为半球形者提示为肾脏;条索状或管状肿物,短时间内形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠;表面平滑,呈囊性感者,多为腹部包虫病、囊形肿物或肾盂、胆囊积液;外形不规则或表面不平而质地坚硬、边缘模糊、活动差者多为恶性肿瘤;肿块上缘界线清楚,而下缘模糊不清者多为卵巢的肿瘤;可随呼吸上下移动者,多起源于肝、脾、肾、胃、横结肠等;不随呼吸移动者,多起源于胰、腹膜后淋巴结、下腹部脏器的肿块及腹主动脉瘤.有膨胀性搏动者,常为腹主动脉瘤和三尖瓣关闭不全所致的肝肿大;有明显压痛者多为炎性肿块或损伤性血肿.随大量排尿后迅速缩小,尿量减少时则增大者,多为巨大肾积水.肿块随体位改变而上下移动者,可能为内脏下垂;随体位改变左右移动者,可能为小肠或肠系膜病变;肿块移动范围广且距离大者,多为带蒂的肿物或游动的脏器.巨大的肿块多发生于肝、脾、肾、胰、卵巢和子宫等实质性脏器,且以囊肿多见.如肿块大小变异不定,甚至可自行消失,则可能为痉挛、充气的肠袢引起.(四)肿块的临床表现伴有发热、恶寒和疼痛者,多为炎性肿块或脓肿;伴有恶病质者,多为恶性肿瘤;伴有黄疸者,提示为肝、胆、胰疾病;伴有腹痛、呕吐、腹胀、腹泻或便秘者,多见于肠结核、肠梗阻、肠恶性肿瘤、慢性肠道肉芽肿;伴有柏油样便或呕血者,可见于胃或小肠肿瘤;伴有新鲜血便者,可见于肠套叠、结肠肿瘤、炎症性肠病、慢性结肠肉芽肿;伴有腹水者,多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、肝硬化、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等;伴有阵发性高血压、多汗者,应考虑嗜铬细胞瘤;伴有阴道出血或闭经者,应注意子宫与卵巢肿瘤、妊娠等;伴有尿潴留、膀胱刺激征、脓尿或血尿者,多为泌尿系疾病,如膀胱肿瘤、肾肿瘤、多囊肾、肾结核、肾积水积脓等.(五)肿块的辅助检查1.实验室检查 血白细胞升高、核左移,提示炎性疾病;嗜酸性白细胞增多,提爪寄生虫感染;严重贫血者,多见于恶性疾病;全血细胞减少,可见于脾功能亢进.肝功能检查有助于肝胆疾病的诊断,便潜血持续阳性,应疑有胃肠道恶性肿瘤;粪便蛔虫卵检查有助于肠及胆道蛔虫症的诊断.尿常规检查,有助于泌尿系肿块的诊断.寄生虫病抗原的皮内试验,常用于包虫病、血吸虫病和肺吸虫病等的辅助诊断.24 h尿中3-甲氧基-4-羟基杏仁酸(vma)、血或24h尿中儿茶酚胺等检测有助于嗜铬细胞瘤的诊断.另外,肿瘤标志物、端粒酶、癌基因等的检测亦有助于良、恶性肿瘤的鉴别.2.影像学检查(1)x线检查:①腹部平片,可显示是否为梗阻性肿块及肿块范围,有无腹腔钙化等.②钡餐或钡剂灌肠检查,可区别肿块在胃肠腔内或胃肠之外,并可发现胃肠受压、移位等间接征象.③肾盂和胆道造影,有助于泌尿系、胆系疾病的诊断.④腹膜后充气造影,可显示腹膜后肿块的部位、大小和形状.⑤动脉造影,可了解肿块的部位大小及供血情况,有助于动脉畸形和动脉瘤诊断.(2)b超、ct、mri和放射性核素检查:广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺等实质性脏器病变的诊断,可、显示肿块的大小、性质、形状、数量部位、来源以及与周围脏器的关系.(3)内镜检查:①胃镜、小肠镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等检查,可直接观察病灶并可取活组织进行病理检查,确定病变性质.②内镜下逆行胰胆管造影(ercp),可显示胰胆管系统,有助于胆道、胰腺疾病的诊断.③超声内镜检查(eus),有助于早期发现胃肠道肿瘤,如诊断消化管黏膜下肿瘤及外压性病变,判断癌肿浸润深度、周围浸润范围、是否侵犯邻近脏器及有无淋巴结转移.此外,对诊断胰腺、胆系肿瘤及判断癌肿浸润深度亦有帮助.(4)穿刺检查:①在b超或ct引导下细针穿刺行细胞学或细菌学等检查,可明确肿块性质.②经皮经肝穿刺胆道造影(ptc),可显示胆道系统,有助于胰头癌及胆道梗阻性病变的诊断.③伴有腹水者,可行腹腔穿刺,行腹水外观、常规、生化及脱落细胞学检查以明确腹水性质及来源.④巨脾伴有白细胞显著升高,并有幼稚细胞而怀疑慢性粒细胞性白血病者,可行骨髓穿刺检查,可明确诊断.(5)剖腹探查:如果经过各种检查仍不能确定诊断,又不能排除恶性肿瘤时,则应进一步考虑剖腹探查,以便明确诊断,并进行有效治疗.
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