诊断检查:1.非病理性蛋白尿蛋白尿不超过1g/24小时,不伴水肿.(1)体位性蛋白尿:蛋白尿见于起立位,而卧位阴性.儿童与少年期检出率在2%~5%,5岁以下少见,无性别差异,多数因体检或其他疾病验尿时发现.蛋白尿常为间歇性,即非每日出现,也有持续性,即每日均可检到蛋白尿.24小时蛋白尿定量一般不超过1. 4g.诊断试验:①当晚平卧排尿弃去,翌晨卧位留尿,是为卧位尿;起床站立活动后再次留尿,是为站立位尿.卧位尿蛋白尿阴性或微量,站立位蛋白尿阳性或超过10倍,即可诊断.②脊柱前突试验,卧位留尿同上,嘱患儿饮水200ml靠墙站立,头贴于墙,双手撑腰使脊柱前突15分钟,l小时后排尿送检,如卧位阴性或微量,脊柱前突后蛋白尿≥++,可诊断.体位性蛋白尿原因末明,可能系站立时下腔静脉受肝后缘和脊柱压迫,致肾暂时性淤血或淋巴回流受阻,使肾小球蛋白滤出增多.近年来有报告左肾静脉压迫综合征(见血尿节)也为体位性蛋白尿原因之一.体位性蛋白尿预后良好,多在青春期后消失.但因病理性蛋白尿也可因体位而改变,故必须予长期随访观察,包括血尿、高血压、肾功能和蛋白尿增多,以排除肾脏疾病.(2)热性蛋白尿:多见于感染性疾病,体温超过38.3℃,定性不超过++,多于体温恢复正常后消失.发生机制不详.(3)运动性蛋白尿:多于剧烈运动后发生,定性不超过++.休息48小时消失.2.病理性蛋白尿(1)肾小管性蛋白尿:正常人肾小球能滤过大量分子量小于清蛋白的蛋白,如溶菌酶,免疫球蛋白轻链,β2微球蛋白,胰岛素和生长激素等,滤出的低分子蛋白被近端小管所吸收,当小管损害尿中排出大量低分子蛋白尿是为肾小管性蛋白尿.此类蛋白尿可分为原发性与继发性,原发性多系肾小管先天或遗传性功能障碍.患者多伴另一些肾小管功能障碍的症状,如糖尿、磷酸尿和肾小管性酸中毒等,同时存在该病其他系统症状和体征.继发性见于各种肾小球病和间质病.肾小管性蛋白尿特点是:①蛋白尿定量(2)肾小球性蛋白尿:为最常见的病理性蛋白尿,系由肾小球通透性增高,滤出蛋白超过肾小管吸收所致.肾小球性蛋白尿,尿蛋白多以清蛋白为主,大分子蛋白,如igg的多少取决于肾小管病变的性质,病变重通透性高时增多.用清蛋白与igg清除率之比值(u igg/sigg÷ualb/sajb)可表示肾小球毛细血管壁通透性,被称为选择性蛋白指数(selective proteinindex, spi) spi0.2为非选择性蛋白尿,曾用于预测肾病综合患者对激素的敏感性,由于有不少重叠并无临床意义.肾小球性蛋白尿形成也与肾小球毛细血管壁阴电荷丢失,导致带阴电荷血浆蛋白,如清蛋白入量滤出.测定两种分子量相同而所带电荷不同的血浆蛋白,如唾液淀粉酶(分子半径2. 9nm,等电点5.9~6.4)和胰酶(分子半径2.9nm,等电点7.0)的清除率比值,可估计肾小球电荷丢失的程度,当两者相等,示电荷屏障已消失殆尽.肾小球性蛋白尿特点:①尿中蛋白均为正常的血浆蛋白;②尿蛋白量范围极广从1g/d至30g/d不等;③尿蛋白以清蛋白为主,低分子与高分子蛋白量取决于病变性质;④临床可伴有血尿、水肿、高血压和肾小球滤过功能减退.致肾小球病的疾病有时可同时累及肾间质和肾小管,此时蛋白尿除肾小球性,还可伴有肾小管性蛋白尿.而长期持续肾小球性蛋白尿可加重近端小管细胞蛋白负荷,活化细胞某些基因,产生生长因子、内皮素、单核细胞诱出蛋白和整合素等损伤小管上皮细胞和间质,出现肾小球合并肾小管蛋白尿.(3)孤立性(单纯性)蛋白尿:孤立性蛋白尿是指仅有蛋白尿而无血尿、水肿和其他症状.多数于体检或因其他疾病查尿时发现.1986年全国21省市尿筛查,一次尿检阳性率为2. 31%,第二次复查为0. 33%,最后确诊为0.08%.孤立性蛋白尿可分为暂时性和持续性,暂时性在随访中自行消失,属良性蛋白尿,一般毋需做进一步检查.持续性指经随访蛋白尿持续3个月以上,尿蛋白定量在2g/d以下.持续性孤立性蛋白尿肾组织学检查表现多样.据abuelo综合10篇文献报告分析,70%以上光镜检查正常或轻微系膜增生.20%有较明确病变如局灶节段性肾小球硬化、iga肾病、膜性肾病和膜增生性肾炎,5%为问质病变.持续性孤立性蛋白尿的诊断首先应收集病史,包括血尿、尿频、尿急、排尿障碍、水肿、听力和家族史等.询问服药史,致蛋白尿的药物包括非类固醇抗炎药、金制剂、青霉胺、血管紧张素转换酶等.体检要注意有无水肿,腰腹部肿块和高血压等.实验室检查包括多次尿常规检查、尿细菌培养、24小时尿蛋白和肌酐测定、血清蛋白、c3和乙肝病毒标记物等.影像学检查可用b型超声作筛查.当上述检查无阳性发生,可诊断为孤立性蛋白尿.由于多数患儿病变轻微且非特异性,故并非每例孤立性蛋白尿均作肾活检.bergstein提出的肾活检指征为:①蛋白尿1g/d;③蛋白尿和低蛋白血症.年龄8岁.
