【诊断检查】(一)询问病史对于儿童患者语颤减弱应注意呼吸道异物,语颤减弱应注意胸膜疾病如结核性胸膜炎,老年人语颤减弱多为肺气肿、肿瘤等.(二)胸部x线和ct检查是语颤改变病因诊断的主要方法.胸腔积液、自发性气胸、肺不张、肺结核、肺气肿都具有典型的x线表现.胸ct对肺癌、肺梗死、气道异物的诊断价值较高.(三)体格检查检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音,自上往下,从内到外,双手交叉对比两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱.【鉴别诊断】1.肺气肿 多见于老年人,多数有有害气体和有害颗粒,如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的长期接触史.以咳嗽、咳痰为主要症状,缓慢起病.病程长,反复急性发作而病情加重,或伴有喘息.早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽.部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等;双侧语颤减弱.叩诊肺部过清音,心浊音界缩小.肺下界和肝浊音界下降.听诊两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音.肺功能检查:第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(fev1/fvc)下降,肺总量(tlc)、功能残气量(frc)和残气量(rv)增高.肺活量(vc)减低.2.气道阻塞 如阻塞性肺不张,常由异物、支气管内分泌物梗阻等导致呼吸困难、胸痛、心悸.可有发热.胸部体征如下:患侧胸廓较扁平,呼吸运动受限制,气管偏向病侧,叩诊时浊音.呼吸音微弱或消失.肺功能检查可见肺容量减少,肺顺应性下降.x线特点为均匀致密阴影,占据一侧胸部、一叶或肺段,阴影无结构,肺纹理消失及肺叶体积缩小;一侧或大片肺不张时可见肋间隙变窄、胸腔缩小;若系上叶肺不张,则正面、侧面影均呈楔形,其尖端向下并指向肺门;若系右侧中叶的肺不张,其正面阴影呈三角形,底部位于心影的右缘,尖端指向外侧,其侧影为一楔形,底部近前胸壁,位于膈肌之上,尖端向后及向上.hrct有助于发现异物,明确病因.3.大量胸腔积液或积气 对于大量胸腔积液,呼吸困难是最常见的症状,多伴有胸痛和咳嗽.病因不同其症状有所差别.结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热、干咳、胸痛,随着胸水量的增加胸痛可缓解,但可出现胸闷、气促.恶性胸腔积液多见于中年以上患者,一般无发热,胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状.炎性积液多为渗出性,常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热.心力衰竭所致胸腔积液为漏出液,有心功能不全的其他表现.而大多数气胸起病急骤,患者突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽.中至大量积液时,患删胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减低或消失,可伴有气管、纵隔向健侧移位.肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等引起的胸腔积液多有原发病的体征.大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过清音或鼓音,心或肝浊音界缩小或消失,听诊呼吸音减弱或消失.大量胸腔积液胸部x线显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影.气胸x线表现为外凸弧形的细线条形阴影,称为气胸线,线外透亮度增高,无肺纹理.4.胸膜高度增厚粘连 由于纤维蛋白沉着于胸膜上,或有肉芽组织增生,可导致胸膜增厚,若有相对两层胸膜粘着就称胸膜粘连.胸膜增厚和粘连是胸膜炎或胸膜积液的结果.胸膜增厚可为局限性或广泛性的.广泛的脏层胸膜增厚会影响肺的呼吸功能,广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变狭,胸廓缩小.影像学表现为局限性的胸膜增厚和粘连,常见于肋膈角处,使肋膈角变钝、变浅或变平,透视下可见该处横膈运动减弱,胸膜亦可有较广泛的层样增厚及粘连,若厚度不大,又位于前胸壁或后胸壁,可以不引起明显的x线改变,当胸膜增厚达到一定厚度时,使患侧肺野密度增高,当转至切线位时,可在胸廓内缘和肺野之间有一层边缘清晰的锐利阴影.大量的胸膜增厚和粘连可引起肋间隙的缩小,纵隔向患侧移位,脊柱向时侧侧凸,横隔上升.病变广泛者可使患例肺门上提,气管向患侧穆位.另有一种索状胸膜粘连,在气胸和肺受压萎陷时较易见到,显示为胸壁与一处肺表面之间有一条边缘清晰的索状致密影相连.索状胸膜粘连往往是贴近胸膜的肺部病灶所引起的胸膜改变,常见于肺结核并好发于上肺.5.胸壁水肿或皮下气肿 皮下气肿多见于颈、胸,甚至延及颜面、头皮、上肢与腹、股等部位,都是对称与均匀的肿胀,由于皮下积储空气所致.大多数患者并无症状,但颈部可因皮下积气而变粗.患处皮肤隆起,以手按摸时,有柔软而带气泡的感觉,听诊可闻捻发音.
