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无传染性

常见症状:咳嗽、干咳、胸痛、胸膜摩擦音、胸闷
1、咳嗽、胸痛常为干咳,伴胸部刺痛,咳嗽或深呼吸时胸痛加剧.
2、呼吸困难少量积液时症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难.而此时胸痛可趋缓.
3、全身症状取决于胸腔积液的病因.
4、体征少量积液时可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位.

1.外观
漏出液透明清亮,静置不凝固,比重＜1.016~1.018.渗出液则多呈草黄色稍混浊,比重＞1.018.脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味.血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染.
2.细胞
正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞.漏出液细胞数常少于100×106/l,以淋巴细胞与间皮细胞为主.渗出液的白细胞常超过500×106/l.脓胸时白细胞多达1000×106/l以上.中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多.胸液中红细胞超过5×109/l时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致.胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别.红细胞超过100×109/l时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死.恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率.非结核性胸液中间皮细胞超过5%,结核性胸液中常低于1%.系统性红斑狼疮并发胸积液时,其胸液中抗核抗体滴度可达1:160以上,且易找到狼疮细胞.
3.ph
结核性胸液ph常＜7.30;ph＜7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液.急性胰腺炎所致胸液的ph＜7.30;若ph＜7.40,应考虑恶性胸液.
4.病原体
胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断.结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体.
5.蛋白质
渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5.蛋白含量30g/l时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g,使之比重增减0.003).漏出液蛋白含量较低(＜30g/l),以白蛋白为主,黏蛋白试验(rivalta试验)阴性.
6.癌胚抗原(cea)
恶性胸液中cea水平升高较血清出现得更早且更显著.若胸液cea值＞15~15μg/l或胸液/血清cea＞1,常提示为恶性胸液.恶性胸液中铁蛋白含量增高,可伴为鉴别诊断的参考.联合检测多种标志物,可提高阳性检出率.
7.类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(＞4.52mmol/l),呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时.“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇＞2.59mmol/l),与陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜炎,恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等.胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高,但甘油三酯则正常,呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞).
8.葡萄糖
测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因.漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/l.若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高.
9.酶
胸液乳酸脱氢酶(ldh)含量增高,大于200u/l,且胸液ldh/血清ldh比值大于0.6,提示为渗出液,胸液ldh活性可反映胸膜炎症的程度,其值越高,表明炎症越明显.
胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎,恶性肿瘤等.急性胰腺炎伴胸腔积液时,淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量.
腺苷脱氨酶(ada)在淋巴细胞内含量较高.结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ada可高于100u/l(一般不超过45u/l).其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高.
10.免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液时,t淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以t4(cd+4)为主.恶性胸腔积液中的t细胞功能受抑,其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态.系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体c3、c4成分降低,且免疫复合物的含量增高.
11.胸膜活检
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助.拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,尚可作结核菌培养.脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检.必要时可经胸腔镜进行活检.
12.超声检查
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等.对包囊性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液.
13.胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检.由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层,47%在壁层,故此项检查有积极的意义.胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供依据.
14.支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查.

临床须与风湿性胸腔积液,心性胸腔积液,肾性胸腔积液,胸膜增厚,液气胸,肝性与胰性胸腔积液相鉴别.

已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗.
1.结核性胸膜炎
多数患者经抗结核药物治疗效果满意.少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺.胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤.抽液后可减轻毒性症状,使患者体温下降.大量胸液者可每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收.每次抽液量不应超过1000毫升,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,pao2下降,x线胸片显示肺水肿征.此时应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情及酸碱平衡.抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素 0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克.一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物.
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症.但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证.急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重.胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙.待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时,即应逐渐减量以至停用.停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周.
2.脓胸
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染,同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液.细菌是脓胸的最常见病原体.大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关.少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致.目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染.若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染.使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见.
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等.治疗原则是控制感染、引流胸腔积液,以及促使肺复张,恢复肺功能.针对脓胸的病原菌,应尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药.引流是脓胸最基本的治疗方法,可反复抽脓或闭式引流.可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀,便于引流.少数脓胸可采用在肋间植入引流管,并连至水封瓶,将胸腔积液导出.对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散.
慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等症状时,应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗.此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物.纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血.
3.恶性胸腔积液
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期.影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围.由于胸液生长迅速且持续存在,患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难,甚至导致死亡.因此,对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液.但反复抽液可使蛋白丢失太多(1升胸液含蛋白40克),故治疗甚为棘手,效果不理想.
为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义.全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效.纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗.在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法.这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连.胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗(cp)、il-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(lak细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(til)等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连.为闭锁胸膜腔,可在用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素、红霉素、滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成.若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应.

胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见;中青年患者中,结核病尤为常见.中老年胸腔积液(尤其是血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液.那么,在生活中该如何预防胸腔积液呢?下面专家介绍其有效预防措施:

1、积极防治原发病

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键.

2、增强体质,提高抗病能力

积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳、太极剑、气功等,以增强体质,提高抗病能力.

3、注意生活调摄

居住地应该保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常.得病后,及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以臻早日康复.

专家提示:胸腔积液可由多种疾病引起,治疗上主要针对原发病,漏出液常在病因纠正后自行吸收,渗出性胸膜炎中以结核性多见,其次为炎症性和癌性胸膜炎,应针对其病因,进行抗结核、抗炎等治疗,并可行胸腔穿刺抽液.其预后与原发病有关,肿瘤所致者预后较差.