病史与体格检查首先描述患者的面部疼痛,是刺痛、跳痛还是钝痛,它是什么时候开始的有多久了,什么情况可以使疼痛减轻或加剧.请患者指出疼痛的区域.如果面部疼痛是反复发作的,请他描述一下典型的发作情况.回顾他的医疗和牙科病史,尤其要注意曾经发生的头部外伤、牙科疾病以及感染.仔细研究脸部和头部.检查耳部的囊泡和鼓膜的变化,以排除牵拉性耳痛.检查鼻外形有无畸形或不对称.检查鼻黏膜、鼻中隔以及鼻甲的大小和形状、特点、任何分泌物.触诊上额、筛窦和上颌窦有无压痛和肿胀.1.颅外疾病(l)眼源性疼痛青光眼性头痛:为眼压增高所致,表现为缓慢起病,首先表现为额部头痛,逐步发展为患侧眼部的疼痛,眼压持续增高可表现为剧烈头痛和眼病,并伴有恶心、呕吐、视力减退等症状.检查发现眼部充血、角膜水肿、瞳孔散大和前房角闭塞,眼压测量超过24 mmhg.屈光不正:近视、远视、散光或佩戴不合适的眼镜引起的头痛和眼痛.在视力矫正后,疼痛可缓解.(2)鼻源性疼痛鼻和鼻窦部、鼻咽部有很多疾病可导致头面部疼痛,主要为炎症和肿瘤.急性鼻窦炎:由于额窦、蝶窦、上颌窦及筛窦等鼻窦部炎症,炎性分泌物引流不畅,滞留在鼻窦内,刺激和压迫黏膜下神经末梢引起疼痛.表现为患侧面颊部或眼球深部或鼻根部疼痛,同时有前额部疼痛或全头痛.鼻道内有脓性分泌物.在屏气、用力时疼痛加剧.疼痛发作依不同的鼻窦部位有其各自的时间规律:上颌窦炎疼痛以早上较轻,午后加重;额窦炎疼痛中午最重,上午和下午较轻;蝶窦炎别为上午疼痛剧烈,分泌物排出后缓解.通过鼻窦部x线摄片或ct检查可明确诊断.鼻咽部肿瘤:多为鼻咽癌,肿瘤侵犯颅底骨质可引起颜面部持续性剧痛,随着肿瘤不断地向颅内侵润,可使颅底局部的神经受损,出现面部麻木、面瘫、眼球活动障碍、视力减退等症状.回吸涕中带血是其最早期的典型临床表现.局部检查可发现肿瘤,ct和mri可明确诊断.(3)耳源性疼痛急性中耳炎,患侧耳道、耳深部剧烈疼痛.呈波动性,并有同半侧头痛,程度剧烈,难以忍受,直至鼓膜穿孔或切开,脓液引流后方可缓解.(4)口腔疾病引起的疼痛牙痛:牙及牙周的炎症引起牙痛,牙痛常为面痛,很少合并头痛.表现为牙龈及同侧的面颊部阵发性疼痛,也可为持续性疼痛或跳痛.冷热刺激或咀嚼时可使疼痛加剧.检查可发现局部牙龈红肿、张口受限、病牙有叩击痛.颞颌关节病:颞颌关节功能紊乱可造成患侧颌面部疼痛.疼痛为轻一中度,常因咬牙运动而诱发,致使运动范围减小,张口运动时有响声,局部有触痛.x线摄片或ct检查可见关节间隙模糊、变窄,可有骨质疏松.2.颅神经痛、神经干痛或传入神经痛(1)视神经炎神经炎的病因很多.如视网膜炎、眼眶感染、脑脊髓炎、脱髓鞘疾病、结核和梅毒等.视神经炎多见于单侧眼.表现为患侧眼球或球后疼痛,在数小时或数天、甚至数局后出现患侧视力急剧下降,甚至失明.中心视力受损.眼底捡查可见视乳头红肿明显、边界模糊,有出血和渗出,后期可见视神经萎缩.(2)颅神经炎症1)带状疱疹:带状疱疹病毒可侵袭三叉神经眼支、三叉神经节、膝状神经节、上颈神经根及限部,引起神经分布区疼痛,并在受感染的神经分布区出现疱疹,急性带状疱疹感染所致的面痛常在出疹后6个月内消失,慢性疱疹后的神经痛常可持续6个月以上,多见于老年人.2)三叉神经炎:继发于感冒和鼻窦炎,多为病毒感染所致.表现为急性起病的面痛,病程较短.疼痛位于三叉神经分布区,呈持续性,疼痛区内有感觉过敏或感觉减退,可伴有咀嚼困难,影像学检查无阳性发现.3)膝状神经节痛(hunt综合征):病因不明,可能与病毒感染有关.患者常有耳部疱疹和面神经麻痹病史.表现为发作性耳深部疼痛,但咀嚼、说话、吞咽等动作不会诱发疼痛发作.叩击面神经可导致疼痛发作.(3)痛性眼肌麻痹(toloss-hunt综合征)病因不明,可能为颈内动脉周围及海绵窦内肉芽肿性炎症或为海绵窦内非特异性炎症所致.病变累及海绵窦、眶上裂或眼眶.临床表现为持续性的单倒眼眶、眶上、眶内球后的剧烈钻痛.同时或数日后出现动眼神经、滑车神经、外展神经中的一支或多支麻痹,有复视、上睑下垂、眼球活动障碍等表现,使用皮质醇激素可使疼痛在72 h内缓解.行头颅ct和mri检查以排除颅内肿瘤,脑血管造影(dsa)可发现眼上静脉阻塞.此病可自愈,平均病程为8周.(4)颈后变感神经综合征(barre-刘综合征)由于颈椎病或颈3~4处外伤引起脊神经在三叉神经和听神经核区循环障碍或颈后交感神经受到刺激.从而导致本病的发生.临床表现为后枕部的头痛.同时有明显的眼球后部、眼眶、眼球的疼痛,疼痛可向额颞顶部、肩部或上肢放射,有时可伴有咽部疼痛.疼痛为钻痛、刺痛或胀痛,并有紧压感.有反复发作的角膜溃疡、持续性耳鸣、阵发性眩晕、面红、发烧、流泪等.上肢温度低,肌肉萎缩.颈椎x线、ct、mri检查提示颈椎关节病.(5)三叉神经痛无明确原因的三叉神经痛称为原发性三叉神经痛,有明确原因的称为继发性三叉神经痛.二者治疗原则截然不同,须仔细鉴别.1)原发性三叉神经痛:原发性三叉冲经痛的发生机制尚不明确,目前大多数学者认为与三叉神经周围血管压迫以及三叉神经中枢核团的过度兴奋有关.临床表现为面痛,疼痛发作局限在一侧面部三叉神经分布区,以上颌支或下颌支分布区多见.为突然发生的阵发性短暂而剧烈的疼痛,疼痛如电击、刀割、烧灼或针刺样,每次发作持续数秒到数分钟,发作间歇期内完全无症状.因疼痛剧烈且反复发作,患者常用手用力搓揉疼痛部位,致使局部皮肤粗糙、增厚,甚至眉毛脱落.疼痛常在咀嚼、刷牙、冼脸、说话时突然发作.三叉神经痛的区域内常有特别敏感的触发点,轻轻触及即可诱发剧烈的疼痛.患者为避免疼痛的发作,不敢洗脸、刷牙、吃饭、说话,严重影响日常生活,致使患者营养不良,面色憔悴,情绪低落,面部和口腔的卫生状况差.神经系统检查无阳性体征.头颅ct、mri检查无阳性发现.2)继发性三叉神经痛:由三叉神经周围病变所导致的三叉神经痛称为继发性三叉神经痛.如:延髓和桥脑病变(脑干肿瘤、炎症、血管病等),桥小脑角病变(肿瘤、蛛网膜炎等),三叉神经根部肿瘤,颅内病变侵及三叉神经节(颅底肿瘤、海绵窦病变、眶内肿瘤、眶上裂综合征等).继发性三叉神经痛的面痛性质与原发性三叉神经痛有所区别,其疼痛多为持续的隐痛、钝痛或胀痛,程度不甚剧烈,世无明显的间歇期,疼痛范围超过三叉神经的分布区,无触发点.继发性三叉神经痛除面痛外,常有三叉神经周围其他结构受损的临床症状和体征.头颅ct和mri检查可明确病因.(6)舌咽神经痛舌咽神经痛也可分为原发性和继发性两种.原发性舌咽神经痛较少见,表现为发作性的剧痛,疼痛部位在一侧舌根、咽部、会厌、扁桃体及外耳道,持续数秒至数十秒,发作间歇期无症状.吞咽动作可诱发,在咽后壁有敏感的触发点.神经系统检查无阳性体征.用可卡因或潘托卡因喷雾咽部疼痛如消失则可诊断为舌咽神经痛.(7)丛集型头痛又称蝶腭神经痛、红斑性头痛、红斑性面痛、组织胺性头痛(horton头痛)等等.病因不详.可能与颅外血管可逆性扩张有关.临床表现:发病快.多在夜间突然发作而无先兆症状,头痛呈丛集而来,每天发作1~10次.可持续数周或数月,间歇期可以数天至数年,间歇期内如常人.疼痛多固定于单侧眼眶、眼周向同侧前额、颞、耳放射.疼痛程度剧烈,呈爆裂样.难以忍受.患者烦躁不安,伴有流泪、流涕,视物不清,复视和面部触痛.神经系统检查很少有阳性体征,血浆和尿中组织胺增加,红细胞胆碱浓度降低50%.
